病历书写常见错误.pptVIP

2020/11/3 错误示例 4.体征与症状矛盾 主诉：突起意识障碍2天。 现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁...... 体格检查:T37.3oC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性 重病容,昏迷状态 ......眼球向各方运动协调,无复视......(门诊资料略) 初步诊断：①脑出血（左基底核，破入脑室）；②原发性高血压III期。 评析 本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾 2020/11/3 　　诊断需用病名，不可用症状或体征代替。若一时诊断未明，可书写某症状（体征）原因（性质）待查，其后列出最大可能的3个诊断病名。入院若有多个诊断，应每一诊断列为一行，加以排序。诊断排列原则（从略）。过去患的疾病目前仍在服药，有相应症状体征及辅检依据可作为次要诊断。出院诊断与初步诊断不符合，出院时应写修正诊断。新发现疾病，出院时应写补充诊断。 初步（出院）诊断 诊断排序把基本疾病和并发症倒置 诊断表达矛盾 无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症 诊断中呼吸衰竭未分型 诊断4、5无依据 常见错误 2020/11/3 诊断排序把基本疾病和并发症倒置 1. 主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。（病史、体格检查、门诊资料略） 初步、（入院）诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折；④全身多处软组织损伤；⑤肋骨骨折待排。 错误示例 评 析 本例为车祸引起肝破裂、骨折、软组织多处损伤，同时有失血性休克。失血性休克为创伤后的并发症，不宜列为第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。入院诊断排列顺序，应基本疾病在先，并发症、功能诊断在后，不可颠倒。 2020/11/3 诊断表达矛盾 2. 初步诊断：上消化道出血原因待查：①肝硬化（失代偿期）； ②消化道肿瘤； ③消化性溃疡。 错误示例 上述诊断明显矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的3个诊断全为肯定诊断。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号“？”，或加“可能”2字。对可能性大者，可加“可能性大”，对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。 故本诊断中的3个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则不应写“上消化道出血原因待查”应取消。 评析 2020/11/3 无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症 3. 主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染3天。（现病史略） 既往史：于10年前发现糖尿病，3年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核 病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略） 门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。 初步诊断：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病肾病。 错误示例 病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。 故本例诊断应为：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病，糖尿病肾病。 评析 2020/11/3 诊断中呼吸衰竭未分型 4. 主诉：反复咳嗽、咳痰30年，气促1年，神志不清16小时。 （病史、体格检查略）门诊资料：血常规：WBC8.2 X 10?/L,NO.82,LO.18,Hb153g/L,RBC600 X 10?/L。动脉血气分析：PH7.213, PaCO?83.6mmHg,PaO?29.8mmHg,BE - 8.7mmol/L,BB39.2mmol/L. 初步诊断：①先天性肺囊肿合并肺部感染；②慢性肺源性心脏病 （失代偿期），心功能IV级，肺性脑病，呼吸衰竭。 错误示例 评析 呼吸衰竭为严重疾病，一般预后较差。临床上根据血气变化，呼吸衰竭可分为I型、II型，两者的基础疾病、血气改变、治疗方针及预后等均不相同。故在有血气检测的条件下，诊断呼吸衰竭应该分型。本例有血气分析结果，但呼吸衰竭未分型。 根据上述血气分析结果，其诊断应是呼吸衰竭II型。 2020/11/3 诊断4