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宁波市生育保险待遇申请表(2018)
宁波市生育保险待遇申请表(2018)
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宁波市生育保险待遇申请表(2018)
表单号:0600142-S1
生育保险待遇申请表
职工姓名
社会保障号码
未就业配偶姓名
身份证号码
单位名称
联系人姓名
联系电话
生育时间
生育类别
□平产 □助娩产 □剖宫产
□不满3个月流产 □3—4个月流产 □满4个月流产
□上环 □取环 □结扎
□其他
胎儿数
孩次
结果送达
方式
(勾选)
□自取
□网上自助查询
□短信送达(请填写手机号码:)
□邮寄送达(请填写邮寄地址:)
职工意见
职工签字:
年 月 日
单位意见
(盖章)
年 月 日
社保经办
机构核定
意见
经办人签字: (盖章)
年 月 日
备注:本表一式一份,由社保经办机构留存。
填表说明:
1. “生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。
2. 申请人申请时除填写提供本表外,还需根据不同情形同时提供下列材料:
(1)申请平产、剖宫产、助娩产待遇的:①生育登记证明原件及复印件一份;②婴儿出生医学证明原件及复印件一份;③出院记录原件一份;④生育医疗费发票原件一份;⑤已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的,需提供原始票据。
(2)申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的:①生育登记证明原件及复印件一份;②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份,住院手术提供出院记录原件一份;③医疗费发票原件一份。
(3)申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的:①结婚证复印件一份;②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份,住院手术提供出院记录原件一份;③医疗费发票原件一份。
(4)申请未就业配偶待待遇的:①计生部门出具的生育登记证明原件及复印件一份;②婴儿出生医学证明原件及复印件一份;③出院记录原件一份;④生育医疗费发票原件一份;⑤未就业证明原件一份;⑥已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的,需提供原始票据。
3. 申请人申请材料如为复印件的,申报单位需对复印件与原件进行比对核实,并在复印件上盖上单位章,同时注明“与原件无误”。
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