山西省临床医学研究中心申报书.pdfVIP

附件 1 山西省临床医学研究中心 申 报 书 申报疾病领域（临床专科） ： 拟建临床研究中心名称： 拟建临床研究中心负责人： 牵头申报单位： 主管部门： 填报日期： 年 月 日 山西省科学技术厅 2017 年 8 月 一、牵头单位信息 单位组织机 单位名称 □三级甲等医院 构代码 主管部门 联系人 开户银行 手机号码 银行账号 传真 通讯地址 邮编 □药物临床试验资格□医疗器械临床试验资格□生物样本库□ 设备总 科研使用 床位数 在申报领域的 2 值（万 面积（ m ） （张） 元） 现有工作基础 上年度病 总例数 ，其中疑难危重病例比例 ，治愈好转 例数（个） 率 二、中心基本信息 申报中心名称 申报疾病领域或临 床专科 出生 姓名 性别 年月 专业 负责人基本信息 学历 职称 方向 电子 手机 邮箱 主要 学术 职务 和学 术成 就 职称 学历 总数 高级 中级 博士 硕士 本科及以下 人才队伍（人数） 其中，中心从事临床诊疗研究人员 ，专职科研人