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健康教育需求问卷调查表
尊敬的先生、女士： 您好！
居委：
为了解东区社区居民健康教育的需求，丰富社区健康知识建设，提高居民
健康知识知晓率和健康行为形成率， 进一步促进居民身心健康， 实现“健康广州” 的构想，特做本次专项调查。在您认为符合的选项上（一项或者多项）打“√” ， 或在空格部分作补充填写。 填写本表不记名 ，所有的数据只是用于东区社区健康教育的深入了解和推广， 也希望您根据自己的真是想法如实填写。 感谢您的支持！
1、您的性别： A、女 B、男
2、您的年龄：
A、20 岁以下 B、20-35 岁 C、35-50 岁 D、50-65 岁 E、65 岁以上
3、您的学历：
A、小学以下 B、小学 C、初中 D、大学 E、大学以上4、您的职业：
A、学生 B、工人 C、自由职业者 D、公司职工 E、其他
5、您是否参加过以下的健康宣传活动：
A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发放 D、音像资料 E、其他6、您希望开展哪方面的健康教育知识活动：
A、艾滋病
B、结核病
C、高血压
D、糖尿病
E、预防接种
F、妇女保健
G、儿童保健
H、残疾人
I、健康素养
J、中医宣传
K、控烟宣传 L、肿瘤宣传 M、其他 7、您希望参加什么形式的健康教育活动：
A、讲座 B、义诊 C、宣传资料发放 D、音像资料 E、其他8、您没有参加活动的原因：
A、没有时间 B、地点不方便 C、没有活动信息 D、内容不感兴趣
E、形式单一 F、其他
9、您参加健康教育活动后是否学到健康教育知识，有没有影响您的健康行为： A、有 B、 一般 C、和以前没有变化 D、不知道
10、您对东区社区健康教育活动有什么意见和建议：
谢谢您的支持和参与！
东区街社区卫生服务中心二〇一三年一月十日
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