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自动扶梯报验自检报告 自动扶梯与自动人行道自检报告 （安装、改造、维修） 使用单位： 设备名称： 设备类型：O自动扶梯 O自动人行道 用户编号： 施工类别： 施工单位： 维保单位： 检验日期： 注意事项 1. 本报告为依据 TSG T70XX-XXX《X 电梯监督检验和定期检验规则—自动扶 梯与自动人行道》对自动扶梯与自动人行道的安装（改造、重大维修）进行自检 的结论报告。 施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目， 允许采用产品制造 企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证施 工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供的相 关文件、 资料的真实性及其与实物的一致性负责。 对实测结果及检验结论的正确 性负责。 本报告应当由计算机打印输出， 或者用钢笔、 签字笔填写， 字迹应当工整， 需修改时应用双斜线划改， 保留原始字迹， 并在旁边签署修改人姓名、 修改时间 本报告书无安装队队长、施工单位自检质检员、施工单位负责人、使用 单位负责人签字和施工许可证号、自检专用章或者公章无效。 本报告书一式三份，由监督检验机构、安装（或改造、修理）单位和使用 单位分别保存。 实测结果中有数据要求的应填写实测数值，无数据要求的，可直接在结论 项中按合格：“”不合格“X”，无此项“/”标识，其他情况在实测结果栏中 可用文字等说明。 施工单位地址： 邮政编码： 联系电话： 产权/使用单位 使用单位地址 安装地点 安全员/证号 联系电话 制造单位 制造许可证号 规格型号 制造日期 施工单位 出厂编号 施工负责人 联系电话 技 术 参 数 机房位置 O上置 O下置 O中间 O其它 提升高度 m 额定速度 m/s 倾斜角 0 使用区长度 m 梯级宽度 mm 输送能力 P/h 电机功率 Kw 驱动型式 O变频 O星三角 控制方式 启动方式 O自动 O钥匙 改造、维修 的主要项目 检验 依据 GB16899《自动扶梯和自动人行道制造与安装安全规范》 TST70XX-XXXX电梯监督检验和定期检验规则一一自动扶梯与自动人行道》 检验 结论 安装队队长（签名）： 日期： 施工许可证号： （施工单位自检专用章） 年 月 日 自检质检员（签名）： 证 号： 日期： 施工单位负责人（签名）： 日期： 使用单位意见： 1 同意申报监督检验 使用单位（公章） 使用单位负责人（签名）： 年 月 日 自检报告（安装、改造、重大维修） 第2页/共13页 项目与类别检验内谷与要求实测结果检验结论1. 1.1技术制造资料资料 项目与类别 检验内谷与要求 实测 结果 检验结论 1. 1.1 技术制造 资料资料 布置驱动或者转向站及总体 L,包 章 项目与类别 检验内容与要求 实测 结果 检验结论 1. 技术 资料 1.3 改造、 大修 资料 改造或者重大维修单位应提 供以下改造或者重大维修资 料： (1)改造或者维修许可证和 改造或者重大维修告知书， 许可证范围能够覆盖所施工 自动扶梯和自动人行道的相 应参数； (2)改造或者重大维修的清 单以及施工方案，施工方案 的审批手续齐全； (3)所更换的安全保护装置 或者主要部件产品合格证、 型式试验合格证书； (4)施工现场作业人员持有 的特种设备作业人员证； 施工过程记录和自检报 告，检查和试验项目齐全、 内容完整，施工和验收手续 齐全； 改造后的整梯合格证或 者重大维修质量证明文件， 包括 自动扶梯或自动人行道的改 造或者重大维修合同编号、 改造或者重大维修单位的施 工许可证编号、自动扶梯与 自动人行道使用登记编号、 主要技术参数等内容，并且 有改造或者重大维修单位的 公章或者检验合格章以及竣 工日期 注：上述文件如为复印 件则必须经改造或者重大维 修单位加盖公章或者检验合 格章 1.4 使用 资料 使用单位应提供以下资料： (1)使用登记资料，内容与实 物相符； (2)安全技术档案，至少包括 1.1、 1.2、1.3所述文件资 料(1.2的(3)项和1.3的(4) 项除外)，以及监督检验报 告、定期检验报告、日常检 查与使用状况记录、日常维 护保养记录、年度自行检查 记录或者报告、运行故障和 事故记录等，保存完好(本 规则实施前已经完成安装、 改造或重大维修的，1.1、 1.2、 1.3项所述文件资料如 有缺陷，应当由使用单位联 系相关单位予以完善，可不 作为本项审核结论的否决内 容)；  项目与类别 检验内容与要求 实测 结果 检验结论 1. 技术 资料 1.5 维保 资料 (1)现场维保人员应有《特种 设备作业人员证》并在有效 期内； (2)现场应能提供适合有效 的作业指导书或维保方案； ⑶自检报告(记录)项目符