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日间照料老人信息表 日间照料老人信息表 PAGE 日间照料老人信息表 个人信息登记表 填表日期： 姓 名 年 龄 性 别 照 片 籍 贯 民 族 婚 姻 学 历 政治面貌 职 业 是否吸烟 是否饮洒 经济来源 视 力 听 力 电 话 有无过敏史 身份证号码 个人喜好 有无禁忌 家庭地址 信 仰 目前居住方式 与子女居住（ ） 与配偶居住（ ） 独居（ ） 其它（ ） 原工作单位 是否自愿 医 保 □省职工医保 □市职工医保 □市居民医保 □新农合 □老干医保 □军干医保 □铁路医保 □其他 生活习惯（ 脾气秉性） 常 见 疾 病 心血管疾病 代谢性 疾病 高血压 消化道疾病 骨折及骨 折后期 其 它 呼吸道疾病 帕金森 肿 瘤 脑血管疾病 肾脏疾病 家庭 主要 联系 人 姓 名 与本人 关系 工作单位 联系电话 微信号