蜂蛰伤病程记录.pdf

2013年 6 月 26 日-11:00 首次病程记录 患者 ，女， 岁，汉族，已婚，因“左肩及左下肢被蜂蜇伤 1 小时”于 2013 年 6 月 26 日 8:22 时收入我科。 一、病历特点： 1.患者中年女性，起病急，病程短。 2.主要表现为左肩及左下肢被蜂蜇伤 1 小时。 3.入院查体 T ：℃ P：78 次/ 分 R：23 次/ 分 BP：124/78mmHg 发育营养可，扶入病房，表情痛苦，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。双肺未闻 及干、湿啰音，未闻及干鸣音。 4.辅助检查： WBC:× /L 。LYM ：× /L 二、 拟诊讨论： （一）初步诊断和诊断依据： 1.蜂蜇伤：左肩及左下肢被蜂蜇伤 1 小时，查体 :左上肢及左下肢皮肤出现红肿及反复性风 团样荨麻疹，辅查：血常规： WBC: × /L 。LYM ：× /L 三、鉴别诊断和鉴别要点： 1.其它毒虫咬伤：病人清晰记忆为蜂蜇伤。 三、诊疗计划： 1.内科护理常规 2.对症支持处理：地塞米松、氯雷他定抗过敏，西米替丁保胃。 3.完善相关检查。 医生签名： 2013年 6 月 27 日-9:00 主治医师首次查房记录 主治医师今日查房，补充病史，重点查体，对诊断、鉴别诊断与诊疗计划提出分析指 导意见如下： 病 人 情 况 好 转 ， 用 药 效 果 佳 ， 继 续 原 有 方 案 。 医生签名： 2013年 6 月 28 日-9:00 今日查房患者自诉症状较入院时好转，查体：过敏现象明显好转。 医生签名： 2013年 3 月 4 日-9:00 今日查房患者生命体征平稳，自诉患处无异常今日查房患者，查体：水疱明显好转。 医生签名：