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职业健康监护档案(一人一档) 职业健康监护档案(一人一档) PAGE 职业健康监护档案(一人一档) 附件5 档案编号： 用人单位职业健康监护管理档案 用 人 单 位： 职业卫生管理负责人： 联 系 电 话： 电 子 邮 箱： 目 录 1．职业健康检查机构资质证书 2．职业健康检查结果汇总表（表5-1） 3. 职业健康检查异常结果登记表（表5-2） （附：职业健康监护结果评价报告） 4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表5-3、表5-4） （附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等） 5．职业病和疑似职业病人的报告 （注：在接到体检结果、诊断结果5日内报告） 6．职业病危害事故报告和处理记录（表5-5） 7．职业健康监护档案汇总表（表5-6） 表5-1 职业健康检查结果汇总表 检查日期 检查机构 体检 种类 应检 人数 实检 人数 检查结果（人数） 备注 未见异常 复查 疑似 禁忌症 其他疾患 　 　 ? 　 　 　 　 　 　 ? ? 　 　 ? 　 　 　 　 　 　 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 　 　 ? 　 　 　 　 　 　 ? ? 　 　 ? 　 　 　 　 　 　 ? ? 　 　 ? 　 　 　 　 　 　 ? ? 　 　 ? 　 　 　 　 　 　 ? ? 　 　 ? 　 　 　 　 　 　 ? ? 　 　 ? 　 　 　 　 　 　 ? ? 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 表5-2 职业健康检查异常结果登记表 车间： 体检类别： 体检日期： 年 月 日 - 年 月 日 序号 姓名 性别 年龄 岗位 接触职业病 危害因素 可能导致的职业病 体检结论与处理意见 落实 情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 表5-3 职业病患者一览表 序号 姓名 性 别 出生日期 （年月日） 接害 工龄 车间、岗位 职业病名 诊断机构 诊断日期 （年月日） 处理情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 表5-4 疑似职业病患者一览表 序号 姓名 性别 年龄 车间、岗位 接害 工龄 疑似职业 病名 体检机构 体检日期 处理情况 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 编制： 审核（签名）： 编制日期： 年 月 日 职业病和疑似职业病人报告 ___________安全生产监督管理局；_______卫生局、卫生监督所： 我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人