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胸外科手术麻醉常规 胸外科手术麻醉常规 PAGE 胸外科手术麻醉常规 第二十篇　胸外科手术麻醉常规 胸外科手术多数为肺、食管和纵膈手术。这些疾病与手术的主要特点有： 肺手术的病人常伴有呼吸系统和心血管疾病；食管肿瘤手术的病人可能有营养不良、电解质紊乱甚至恶病质。 许多胸外科手术创伤大、出血多，手术时间冗长；术中常有明显的生理扰乱。 部分胸外科手术需要单侧肺通气而插双腔管。术中应保持双腔管位置良好并严格进行单侧肺通气的管理。 麻醉后置病人于手术位以及剖胸后应随时注意气道压和潮气量，警惕分泌物、血液及组织侵入健肺，一旦怀疑，应立即作气管内吸引，必要时通知手术者。 胸外科手术时应尽量提供安静良好的手术野，尤其在处理肺血管和切断支气管时，麻醉者应保持病人良好的肌肉松弛，并作手控呼吸，配合手术操作。 一、麻醉访视与评估 1. 重点评估患者的呼吸系统和 心血管系统。术前肺功能评估见 章，心功能评估见 章。根据患者发生围术期心肺并发症的危险程度确定麻醉方案和术后转送病房等级。积极治疗术前可逆因素如肺部感染和气道痉挛，改善患者的营养条件，纠正水电解质紊乱，如患者电解质紊乱系由肿瘤内分泌异常（Eaton-Lambert syndrome）引起，则不强求异常指标完全至正常。有条件的鼓励患者戒烟，体能锻炼和深吸气训练。 2. 重视术前影响学检查，要求亲自读片，特别了解气管是否存在狭窄，狭窄部位及程度；支气管内径，夹角及偏移情况，以助决定插管种类，支气管导管型号等，如系中央型肿瘤，须行袖式切除，支气管成型或隆突成型术，应在术前与外科相关医生交流，了解手术流程，并准备术野支气管通气设备。 二、术中处理 麻醉监测 除常规标准监测（EKG, SpO2, NBP, ETCO2）外，应根据手术种类决定放置中心静脉导管和有创动脉压监测。通常中央型肺癌，食管手术要求放置中心静脉导管。除外周型肺部病变及单纯纵隔镜手术，均应考虑放置动脉直接测压，一般放置手术对侧。 同时要求麻醉机有良好的压力和流量检测。 放置动脉患者应定在定期行血气分析，便于通气参数调整 插双腔管的指征 绝对适应证 相对适应证 需要两肺隔离的病人 改善外科操作条件 感染（肺脓疡、支气管扩张） 胸腔镜手术 大咯血（支气管扩张、毁损肺） 胸主动脉瘤手术 肿瘤脱落（中央型肺癌） 肺切除（包括肺叶和全肺切除） 控制通气，避免漏气 右经食管癌切除 支气管胸膜瘘 进胸脊柱手术 单侧肺囊肿或肺大泡 气管、支气管断裂 单侧支气管－肺灌洗 双腔管的选择和定位 1. 常用的双腔管有3种，①带有隆突钩的Carlens管（左侧双腔管）和White管（右侧双腔管），②红色橡胶制成的Robertshaw管（有大、中、小三种规格），③聚氯乙烯制成的Endobronchiocath。 Endobronchiocath双腔管有35、37、39和41 Fr四种规格。我国的女性病人一般使用35 Fr双腔管，男性病人一般使用37 Fr双腔管。由于左侧双腔管比较容易定位，因此临床上一般常选用左侧双腔管。若左总支气管为肿瘤浸润或有狭窄、扭曲，则应选择右侧双腔管。此外，左肺叶袖式切除时，也首选右侧双腔管； 2. 双腔管的定位可通过听诊法或纤支镜联合听诊法确认。 左侧双腔管放置后听诊与判断步骤 操作 导管位置正确 两腔均进入左侧 两腔均在气管内 两腔均进入右侧 右侧管腔开放，两个套囊均充气 左上下肺肺呼吸音清晰，右肺无呼吸音 左肺呼吸音清晰，右肺无呼吸音或呼吸音弱 两肺呼吸音均清晰 右肺呼吸音清晰，右上肺呼吸音不明确，左肺无呼吸音 左侧管腔开放，两个套囊均充气 右肺呼吸音清晰，左肺无呼吸音 两肺均无呼吸音或呼吸音极差 两肺均无呼吸音或呼吸音极差 两肺均无呼吸音或呼吸音极差 左侧管腔开放，左侧套囊放气 两肺呼吸音均清晰 左肺呼吸音清晰 两肺呼吸音均清晰 右肺呼吸音清晰 纤支镜所见（右侧） 隆突可见，右侧支气管开口视野下完整，无受压，左侧支气管开口可见蓝套囊上缘 无法看见隆突结构，仅当导管回退过程中可见气管分叉结构 可见前方蓝色套囊 可见前方蓝色套囊 纤支镜所见（左侧） 左肺上下叶支气管清晰可辨 不典型支气管分叉结构 可见隆突结构 不典型支气管分叉结构 在病人体位改变后，应再次听诊确认导管对位情况。如术中出现通气阻力增加、低氧血症时，应重新判断双腔管的位置，并加以调整。 双腔管的一般管理原则 双腔管的准备 套囊充放气一次，确保双腔管套囊完整性，确保双腔管腔通常，无异物。 双腔管应可靠地固定，保持导管与躯体中轴线夹角相对固定，避免术中因导管位置改变，定位不佳而造成低氧血症。一旦发生低氧血症，应通过视，听，挤等手法综合判断回路，分泌物或导管位置等可能引发通气问题的因素。 术中如非必须，尽可能采用双肺通气。 如果术后病人需要呼吸支持治疗，