基础护理学教案-第十六章医疗和护理文件记录.pdfVIP

理论课教案 授课章节 第十六章 医疗和护理文件记录 授课对象 护理学本科生 授课时数 6 学时 授课时间 第三学年春季学期 授课地点 教学楼多媒体教室 教学 1.说出护理文件记录的重要意义 目的 2.说出何谓长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱 与要 3.能正确进行各种医嘱的处理 求 教学 重点：医疗文件的重要意义、医嘱的种类、医嘱的处理 重点 难点：各种医嘱的处理方法 与难 点 教学 讲授+演示+练习、启发式教学，复习有关的基础和临床知识基础上， 方法 针对医嘱处理的内容进行讲解。 各种表格、多媒体教学课件、病历模板 教具 1.介绍教学目标 5 分钟 2.记录的意义、原则与管理 20 分钟 教学 3.医嘱的处理及练习 170 分钟 步骤 4.病室报告的记录 20 分钟 5.特别护理记录单 15 分钟 6.小结及布置思考题 10 分钟 思考 1.何谓长期医嘱？临时医嘱？备用医嘱？ 2.医嘱处理原则？ 题或 作业 Case file nursing document subjective data assessment evaluation 外文词汇 教学 《护理学基础》殷磊(人卫) 河北省医疗文件书写规定 法参 《护理学基础》白继荣（协和） 考 《新编护理学基础》姜安丽（上二医） 课后分析 与小结 讲稿 讲授内容 注解 第十六章 医疗与护理文件记录 医疗和护理文件是医院和患者的重要档案资料，也是教学、科 研、管理以及法律上的重要资料。虽然目前全国各医院医疗和护理 文件记录的方式不尽相同，但应遵循的原则是一致的。 第一节 医疗和护理文件的记录和管理 一、记录的意义 （一）提供信息 （二）提供教学与科研资料 （三）提供评价依据 （四）提供法律依据 二、记录的原则 1.及时、2.准确、3.完整、4.简要、5.清晰 三、医疗与护理文件的管理 （一）管理要求 （二）病历排列顺序： 1.住院期间病历排列顺序 (1)体温单（按时间先后倒排）。 (2)医嘱单（按时间先后倒排）。 明确医 (3)入院记录。 嘱内容 (4)病史及体格检查。 包括什 (5)病程记录（手术，分娩记录单等）。 么，长 (6)会诊记录。 (7)各种检验和检查报告。 期、临 (8)护理记录单。