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第二章 水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理 第一节 概述 + + 电解质平衡：维持体液电解质平衡的主要电解质为Na 和K 。 ①钠的平衡：钠是细胞外液最重要的阳离子，正常血清钠浓度为 135~145mmol/L。生理功能是维持细胞外液的渗透压 及神经肌肉的兴奋性。 ②钾的平衡：体内钾总量的98%在细胞内。血清钾浓度为3.5~5.5mmol/L。生理功能是维持细胞内液的渗透压和酸碱平 衡、增加神经肌肉应激性、抑制心肌收缩能力。 第二节 水和钠代谢紊乱 不同类型缺水的特征 缺水类型 丢失成分 临床表现 实验室检查 等渗性 等比钠和水 舌干、不渴 血浓缩、血钠正常 低渗性 失钠大于失水 神志差、不渴 血钠↓ 高渗性 失水大于失钠 口渴 血钠↑ 一、等渗性缺水：是指水和钠等比例丧失，血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围，因可造成细胞外液量（包括循 环血量）迅速减少，又称急性缺水或混合性缺水。是外科病人最常见的缺水类型。 病因 ①消化液的急性丧失，如大量呕吐、肠外瘘等。②体液丧失，如急性腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤早期等。 临床表现 ①失钠表现：恶心、呕吐、畏食、神志淡漠 ②失水表现：口干舌燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低、少尿。但不口渴。当短时间内体液丧失达体重的5%时，可出现心 率加快、脉搏细速、血压不稳或降低、肢端湿冷和组织灌注不良等血容量不足表现。当体液继续丧失达体重的6%~7% 时，休克表现明显，常伴代谢性酸中毒。若丧失的体液是大量胃液，可伴发代谢性碱中毒。 处理原则 ①消除原发病因，防止或减少水、钠的继续丧失，并积极补充。 - ②补液可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。但等渗盐水含Cl 高于血清，大量补充有导致高氯性酸中毒的危险。使 用平衡盐溶液更安全合理，常用的有乳酸钠和复方氯化钠。 护理措施 维持充足的体液量： A 去除病因、积极处理原发病。 B 遵医嘱及时补充液体。补液时遵循定量、定性和定时的原则。 1 定量，包括生理需要量、已经损失量和继续损失量。 ①生理需要量：体重的第一个 10kg×100ml/(kg ·d)+体重的第二个10kg×50ml/(kg ·d)+其与体重×20ml/(kg ·d) 。此外 还应补充每日需要水分2000ml、氯化钠4.5g 。 ②已损失量：指在制定补液计划前估计已经丢失的体液量。一般将估计量分2 日补足。 ③继续损失量 此外，成人体温达40 ℃时，需多补充600~1000ml 液体；出汗湿透 1 套衣裤时约丧失体液 1000ml；气管切开者每日经 呼吸道蒸发的水分约为800~1200ml。 2 定性，等渗性缺水时应补充等渗盐溶液。 3 定时，第一个8 小时补充总量的1/2，剩余1/2 总量在后16 小时内均匀输入。 C 记录液体出入量 二、低渗性缺水：又称慢性或继发性缺水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠低于 135mmol/L，细胞外液呈 低渗状态。 病因 ①消化液持续性丢失致钠盐丢失过多，如反复呕吐、长期胃肠减压、慢性肠梗阻。 ②大创面的慢性渗液 ③治疗性原因：排钠过多、补钠不足。 临床表现 细胞外液减少所致的血容量下降是本型的主要特点。病人一般无口渴。根据缺钠程度将低渗性缺水分为3 度： + 1 轻度缺钠：血清钠低于135mmol/L。病人疲乏、头晕、手足麻木、软弱无力。尿量增多，尿中Na 减少。 2 中度缺钠：血清钠低于130mmol/L。病人恶心、呕吐、视物模糊、血压不稳定或下降、站立性晕倒。尿频量减少，尿 中几乎不含Na 和Cl 。 3 重度缺钠：血