严重脓毒症和脓毒症休克治疗 指南解读PPT精品文档.pptVIP

. C2.液体疗法—怎么补？ 推荐液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg（1C）。 推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。 对疑有血容量不足的患者进行液体疗法时,在开始4~6小时内至少要用1000 ml晶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者,须给予更快速度更大剂量的液体治疗，至少达30ml/kg。 液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐；1C级)。 C3.液体疗法—怎么监测？ 液体冲击疗法，可根据动态(例如脉搏)或静态(例如动脉压)的变化，推荐采用增量补液直到血流动力学得到改善(强烈推荐；1C级)。 血管活性药 推荐将MAP保持在≥65mmHg（1C）。 推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物(强烈推荐；1 B级)； 如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素(强烈推荐；2 B级)； 血管加压素0.03u/min可以联合或代替去甲肾上腺素(弱推荐；2A等) 多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率的患者(弱推荐；2 C等) 不推荐使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物 血管活性药物的比较 多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer 总死亡率：两组间无明显差异 多巴胺组：心律失常并发症发生率显著升高 多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著升高 血管加压素：2008年后VASST等 合并急性肾功能不全的感染性休克 使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势 肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年 肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒 正性肌力药 推荐在以下情形时使用多巴酚丁胺或联合缩血管药物： 存在心肌功能障碍(充盈压升高及心输出量降低)或尽管血容量足够及平均动脉压≥65 mmHg，但仍持续灌注不足 (强烈推荐；1C等)。 不推荐使用增加心指数达超常水平的策略1B。 糖皮质激素 如果液体复苏或血管加压素能够恢复血流动力学稳定性，建议不要使用糖皮质激素；当不能恢复血液动力学稳定性时，建议氢化可的松200mg/d连续静脉注射 (弱推荐；2C级)。 对于须接受糖皮质激素的脓毒症患者，不建议行ACTH兴奋试验（2B）。 如果可获得氢化可的松，就不建议选用地塞米松（2B）。 糖皮质激素 当患者不再需要血管升压药时，建议停用糖皮质激素治疗（2D）。 针对治疗脓毒症的目的，推荐严重脓毒症或脓毒性休克患者每日糖皮质激素量不大于氢化可的松300mg当量（1A） 对于无休克的脓毒症患者，不推荐应用糖皮质激素。但在患者内分泌或糖皮质激素治疗需要的情况下，激素维持治疗或使用应激剂量激素没有禁忌证（1D）。 血液制品 一旦组织低灌注缓解，且不存在心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸酸中毒等情况，推荐血红蛋白低于7.0g/dl（70g/L）时才输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dl1B）。 不推荐促红细胞生成素作为严重脓毒症贫血的特定治疗，但有其他可接受的原因如肾功能衰竭诱导的红细胞生成障碍时可用（1B）。 血液制品 在临床无出血、也不计划进行有创性操作时，不建议用新鲜冰冻血浆纠正实验室凝血异常（2D） 在治疗严重脓毒症和脓毒性休克时，不推荐抗凝血酶（1B）。 严重脓毒症患者，当血小板计数10000/mm3（100×109/L）。无论是否有出血，都建议输注血小板。当血小板计数 20000/mm3（20×109/L）且有明显出血危险时，可考虑输注血小板。需进行外科手术或有创性操作时，血小板计数应≥50000/mm3（50×109/L）（2D）。 不建议静脉应用免疫球蛋白（2B） ARDS的机械通气 对脓毒症所致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，推荐将机械通气潮气量设定为按预测体重6ml/kg（1B）。 推荐监测ARDS患者的吸气末平台压，并将最初平台压高限设置为≤30cmH2O。在评估平台压时应考虑患者的胸廓顺应性（1C）。 推荐给予PEEP中，以防止呼气末肺泡萎陷（1B） 对于中度可重度ARDS患者，采用较高水平的PEEP策略（2C ARDS的机械通气 对于严重难治性低氧血症患者，建议采用肺复张手法(弱推荐；2 C级)。 在具有经验单位，对于PaO2 /FiO2≤100的严重ARDS患者，采取俯卧位通气(弱推荐；2B级) 如无禁忌证，推荐机械通气患者保持半卧位，以防止误吸和发生呼吸机相关肺炎（VAP）（1B） 建议床头抬高30-45度（2C）。 ARDS的机械通气 对符合下述条件的少数ARDS患者：轻度呼吸衰竭、血流动力学稳定、较舒适且易唤醒、能自主咳痰和保护