炙甘草汤研究.pdf

炙甘草汤研究 柯雪帆教授 《伤寒论》研究札记 [原文 ]f 伤寒，脉结代， 心动悸，炙甘草汤主之。 甘草四两，炙生姜三两，切人参 二两，生地黄一斤，桂枝三两去皮，阿胶二两，麦门冬半升 去心，麻仁半升，大枣三十枚擘。上九味以清酒七升，水八 升，先煮八味，取三升，去滓，纳胶烊尽。温服一升，日三 服。一名复脉汤。 注：上列经文载《伤寒论》辨太阳病脉证并治下，第 177 条。 [体会 ]1 关于此条经文中的“伤寒”二字 一般认为， 炙 甘草汤能治脉结代、心动悸，即心律不齐，而忽略本条经文 中冠首的‘伤寒’二字。初余亦未曾重视， 用炙甘草汤泛治多种 心脏病引起的心律不齐，疗效或佳或不佳。往往从心律不齐 之程度、 病程之长短、 患者年龄、 工作等因素探析。 有一年， 病毒性心肌炎发病较多，其后遗症大多为心律不齐，余用炙 甘草汤治疗，往往取效，效之速者一剂即愈。余惊奇其效果 之佳而思辨之。病毒性心肌炎必有外感病所引起，乃病毒感 染侵犯心脏所致。外感病发热古代皆称谓伤寒，即《素问·热 论》：“今夫热病者皆伤寒之类也”。因而重新细读此条经文， 乃知炙甘草汤能治之脉结代、心动悸是外感热病所引起者， 非能泛治一切心脏病引起之脉结代、心动悸。“伤寒”二字绝 非可有可无，而是十分重要。再回过头来，整理自己所治心 律不齐之医案，发现炙甘草汤用之于病毒性心肌炎后遗症之 心律不齐疗效最佳，对于风湿性心脏病之心律不齐有小效， 对冠心及高心引起的心律不齐几乎无效。从而深切地体会学 习中医经典著作切忌浮光掠影，应该遂字研究，联系临床实 践，必有所得。 2 关于脉结代与心动悸 有些病人主诉心动 悸，并且十分明显，一有触动即行发作，声光事物、语言刺 激均能引起发作。发则坐卧不安，夜不成寐，心情烦躁，余 用炙甘草汤治疗悉无疗效。之后凡遇主诉心动悸之患者，必 须仔细诊脉，察其是否有脉律不齐 (脉结代 ) ，如无脉结代， 即为心脏神经官能症，但有心动悸之感觉，并无客观之心律 不齐，这样的病人用炙甘草汤无效。应进一步辨证，或为心 血虚、心神不宁， 或为心肝火旺， 或为心肾不交、 水火不济， 另有治法。从而深知经文中之脉结代与心动悸应联在一起理 解，不可割裂，而脉结代较心动悸尤为重要。 3 关于脉结代 中医古代对心律不齐有一定认识，如《素问》平人气象论、 三部九候论、大奇论等篇提出过多种不整脉的形象。 《伤寒 论》则提出了促、结、代三种不整脉，并有具体的治法，相 与联系。 ( 《金匮要略》亦有不整脉的记载 )如脉促、胸闷之 用桂枝去芍药汤 (伴有恶寒者加附子 )；脉促而手足厥逆者用 灸法；脉沉结之因于瘀血者用抵当汤以及本条脉结代之用炙 甘草汤。这些古代经典关于不整脉的内容应该继承并用之于 临床。但是，仍限于古代的水平是十分不够的，今天，有条 件应用现代医学检查心脏的仪器，如 EKG （心电图）、 HOLTER （24,48,72 小时动态心电图系统 ) 、心脏彩超等， 可进一步明确心律不齐的性质，选择针对性更强的方药治疗。 就笔者个人的经验而论：如 EKG 提示为心房纤维颤动，中 医脉诊属于不整脉，不仅有促、结、代脉，而且出现“三五不 调”、“乍疏乍数”等现象。可分急性、慢性两种。急性者可用 西药或电击，使之恢复正常心律，中药达不到迅速恢复的效 果。慢性者，心房内已产生大量瘀血成块，此时不宜复律； 复律有可能导致梗塞。中医用药也不宜着眼于复律，而宜用 益气温阳、健脾利