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麻醉科质量安全管理与持续改进
检查标准
1、实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度 .
2、有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
3、由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估， 制定麻醉计划。
4、履行麻醉知情同意 .
5、执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历 / 麻醉单上得到充分体
现。
6、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。
7、全身麻醉后的复苏管理措施到位 , 实施规范的全程监测。
8、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录 .
9、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程
能有效地执行。
10、建立麻醉科与输血科的有效沟通 , 严格掌握术中输血适应证 , 合
理、安全输血。
11、由科主任、 护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组
开展质量与安全管理 .
12、定期开展麻醉与镇痛质量评价。
13、建立麻醉与镇痛质量管理数据库。
考核方法及改进措施
1、醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
1
2、麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、
能力相符 .
3、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格 .
4、有患者麻醉前病情评估制度内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4 ）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进
行综合评估。
5、有术前讨论制度 , 对高风险择期手术、 新开展手术或麻醉方法， 进
行麻醉前讨论。
6、评估与讨论的病历记录完整性 100％ 。
7、由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
8、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻
醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中保存在住院病
历中。
9、根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
10、按照计划实施麻醉， 变更麻醉方法要有明确的理由， 并获得上级
医师的指导和同意 , 家属、授权委托人知情，记录于病历 / 麻醉单
中.11 、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情
同意的相关制度。
2
12、向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风
险、益处和其他可供选择的方案。
13、签署麻醉知情同意书并存放在病历中 .
14、. 按照规定执行手术安全核查。
15、按规定内容书写麻醉单 .
16、麻醉的全过程在病历 / 麻醉单上得到充分体现。
17、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程 .
（1）有及时报告的流程。
（2）处理过程应该得到上级医师的指导。
（3）处理过程记录于病历 / 麻醉单中。
18、麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。
19、各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。
20、有效预防麻醉意外与并发症、持续改进有成效。
21、有全身麻醉后的复苏管理措施到位， 由麻醉医师实施规范的全程
监测。
22、每床配备吸氧设备， 包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备
复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等满足需求。
23、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
24、全身麻醉患者 Steward 评分结果记录在病
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