pico原则循证医学.pdfVIP

How to practice Evidence Based Medicine 黄晓明 【提要】概述了循证医学的基本概念以及在临床实践中运用循证医学的方法和步骤。 【关键词】循证医学 ·证据、医生和患者是循证医学的三个要素。 ·实践循证医学的 5 个步骤：提出问题， 寻找证据，评价证据， 应用证据， 效果评价。 ·循证医学并不否认临床经验。 在长期传统的临床医疗实践中，医生往往根据经验、直觉、基础理论知识或个案研 究结果来指导临床实践。前哈佛大学医学院院长 Sydney Burwell 曾对医学生说过“在 10 年内，你们现在所学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是没有老师能告诉你们 哪一半是错的 [1] 。”这让初涉临床，经验不足的年轻医生十分困惑，遇到实际的临床问 题，我该何去何从。近十多年来随着循证医学（ evidence-based medicine, EBM）的发展， 这个问题得到了很好地解决， EBM 已被越来越多的医生接受，成为代表当前医学实践的 主流方法学。 对于社区医生要想成为高素质的临床医生， 必需了解 EBM 的基本概念和方 法。 什么是循证医学 EBM 的创始人着名流行病学家 David Sackett 将 EBM 定义为（ 2000 年[2] ）：“慎重、准 确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多 年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出诊疗措施。”也就是说， 临床医生在获得了患者准确临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析 并找出患者的主要临床问题，应用最佳的科学证据作出对患者的诊疗决策，同时在患者 的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床效果。 高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参 与是 EBM 的基础。临床医生是实践 EBM 的主体，对疾病的诊治和任何处理都是通过医 生去实施的。 临床流行病学是实践 EBM 的学术基础。 最佳临床研究证据是指对临床研究 文献，应用临床流行病学的原则和方法进行分析和评价所获得的成果。医生任何诊治决 策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会取得相应的效果，因此患者的参与和合 作是实践 EBM 的关键之一。因此， EBM 是将最佳研究证据、个人临床经验和患者的需 求有机地结合在一起。 循证临床实践的基本步骤 在临床中实践 EBM 包括 5 个步骤 [3] ，有人用“ FIREE”来概括： F：提出临床可回 答的问题（ formulate an answerable question）； I：寻找证据（ information search）；R： 评价证据的可靠性（ review of information and critical appraisal ）；E：将证据应用于临床 实践（ employ your result in your clinical practice ）；E：评价实践效果（ evaluate your performance）： 下面通过一个临床病例具体阐述这 5 个步骤： 男性， 38 岁。因“低热、腹胀近 3 个月”入院。近 3 个多月出现发热，体温 38℃左右， 午后为着，伴乏力、盗汗。渐出现腹胀、纳差、腹围增大，无腹痛、腹泻等。既往无相 关病史，半年前同事患“结核病”。患者自 20 岁开始素食。体检：体温 37.8℃，心率 80 次/min ，呼吸 20 次/min ，血压 130/80 mm Hg （1mmHg=0.133kPa）。一般情况可，体型 偏瘦。双下肺呼吸音低，心律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹膨隆，触诊韧， 轻压痛，未及包块，移动性浊音（ + ）。双下肢不肿。除血红蛋白（ HB ）95 g/L 、ESR44 mm/1h 外，其他检验指标正常。胸片示双肺纹理增厚。腹部 B 超示：肝脾正常，腹水， 下腔