郭飞 病历书写基本规范(2022年-2023年).pptVIP

病程记录 内容： 转出与转入记录 交接班记录 阶段小结或月小结 出院小结 抢救记录（包括临终记录） 抢救记录 要求： 应由经治医师及时记录，如来不及记录时，应在抢救完成后6小时内据实补记并加以注明。抢救记录包括一般抢救记录和死亡抢救记录。 抢救记录 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续性，按时间顺序书写，层次清楚，随时记录病人的病情变化，采取的有效措施及其效果；会诊科室的意见及执行情况；向家属交待病情变化的详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、连续性，不许夸大或淡化抢救过程。 抢救记录 一般抢救记录： 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施的有效的抢救过程，每次抢救要注明具体时间（应具体到分钟）。 及时详细记录观察到的危重病人的病情变化、发作情况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检查结果；采取的抢救措施，效果及其缓解情况。 按抢救前病情变化的时间顺序，出现症状及生命体征变化，书写要体现其抢救的及时性、连续性。 要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。 马集卫生院病历质控存在问题： 1、现病史、既往史不详； 2、现病史与既往史重复； 3、入院记录查体无阳性体征； 4、疾病诊断缺诊断依据，缺必要辅助检查； 5、诊疗方案与收费项目不一致（如：有“穴位贴敷”收费，病程中无记录或记录为其它项目）； 6、医嘱变