二类医疗技术备案表.pdfVIP

精品文档 医疗技术备案登记表 医疗机构名称： 技术项目 技术类别 限制临床应用的医疗技 术（ 2015 版）□ 安徽省第二类医疗技术目录□ 开展科室 科室负责人 职务/ 职称 技术负责人 职务/ 职称 已审批技术 （是/ 否） 拟新开展技术（是 / 否） 新开展技术自我评估（是 / 否）合格 对照技术管理规范自查情况 医疗机构综合实力 符合条件□不符合条件□ 配套设施设备 符合条件□不符合条件□ 人员资质 符合条件□不符合条件□ 医院风险控制能力 符合条件□不符合条件□ 综合评估结果是否符合开展该项技术 是□否□ 条件 技术自我评估真实性声明 本人承诺已严格按照该项技术管理规范要求进行自我评估，评估结果真实、 有效，愿意承担全部责任。 技术负责人（签名） 科室负责人（签名） 年 月 日 自我评估医疗机构意见 （对该项技术自查结果的真实性， 是否同意登记以上技术项目， 对登记以上技术 项目的意见等） 负责人（签名）： 单位公章 年 月 日 卫生计生行政部门备案情况： 本机构于 年 月 日收到 提交的关于开展 的备案材料。 ( 行政部门盖章 ) 年 月 日 医务部门联系人： 联系电话： 备注：一个技术项目填一页；有□的地方，请在所选框内打“√” 。 1 欢迎下载 精品文档 欢迎您的下载， 资料仅供参考！ 致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书， 学习资料等等 打造全网一站式需求 。 2 欢迎下载