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中南大学湘雅医院检查申请表 省医保在院病人到省中医附一医院行 18 氟—脱氧葡萄糖断层显像 患者姓名 性别 年龄 住院科室 住 院 所 属 医 联系 ID 号 保 中 心 电话 申 1. 正电子发射计算机断层 -X 线计算机体层综合显像（ PET/CT）检查： 请 全身 局部 ，部位： 项 目 2. 检查用药：氟【 18F】脱氧葡萄糖注射剂 1. 我自愿到湖南省中医附一医院进行该项检查。 患 2. 与该检查相关的不良反应及迟发不良反应与湘雅医院无关。 者 3. 在检查过程中（包括在往返途中）病情变化及意外导致的一切后果我自行 申 承担。 请 4. 检查结束后，检查结果交湘雅医院随病历归档留存。