肾内科完整病历医疗范本.docxVIP

PAGE PAGE 10 / 10 下载文档可编辑 住院病历 住院号 姓名： 性别：女 年龄： 42 岁 婚姻：已婚 民族：汉族 籍贯： 出生地： 户籍所在地： 职业： 单位： 电话： 身份证号码： 住址： 入院日期： 20XX 年 12 月 19 日 15 时 30 分 病史陈述者：患者本人 主诉：头晕、视物模糊 17 天 现病史 ：患者自诉于 20XX 年 12 月 2 日无明显诱因下突发头晕、 视物模糊，呈阵发性， 持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐， 无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无 眼睑、下肢水肿。病初未重视。上述症状逐渐加重，遂于 20XX 年 12 月 5 日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压 200/120mmH，g 9 12 血常规： WBC6.17*10/L ，RBC2.42*10 /L ， Hb73.0g/L, 尿常规：隐血 +3，尿蛋白 +2，肾功能：肌酐 807.6 umol/L ，肾小球滤过率 10.64umol/L ，行泌尿系 B 超示双肾弥漫性病变（左 80*34mm，右 79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。诊断为“慢性肾小球肾炎 - 慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、 肾性贫血”。予血液净化、 降压、 护肾等治疗 5