心血管科教学查房记录—冠心病医疗.docxVIP

PAGE PAGE 1 / 4下载文档可编辑 广东省第二中医院心血管 2 科教学查房记录表 组织查房： □科教科 □科室 □其他 查房类型： □疾病查房 □教学查房 □常规评价性查房 □其他 查房对象： □科内医生 □住院医生 □轮转医生 □住培医师 □实习医生 □ 其他人员 查房形式： □床边 □示教室 查房方法： □预告式 □随机 □ 其他 查房过程记录：（包括病案、讨论问题、解决问题等） 实习医师汇报病史记录 ： 病例介绍： 患者，女， 78 岁，因“胸闷痛 20 天”入院。症见胸骨后闷痛感，每次持续约 30 分钟，活动时加重，休息及自服阿司匹林肠溶片（ 1 粒）可缓解，无肩背放射痛， 无咳嗽咯痰，无气促喘息，无头晕头痛，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，纳眠可， 二便调。查体：胸廓两侧对称无畸形，双肺呼吸运动度对称，肋间隙正常，双肺 听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。既往高血压病 10 余年，血压最高达 180/90mmH，g 平时服用“硝苯地平控释片 30mgqd”控制血压，血压控制尚可。 2 型糖尿病 10 余年，目前服“阿卡波糖片 50mgtid ”、“二甲双胍片 500mgqd”， 自诉血糖控制可； 入院诊断：中医诊断：胸痹心痛病（胸阳不振，痰淤内阻） 西医诊断： 1. 胸闷痛查因：冠心病？； 2. 高血压病 3级 很高危组； 3.2 型糖尿病 主治教学查房医师查房内容