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青岛市社会科学优秀成果奖评审表 题目 _____________________________________ (学科： ) ————————————————————————————— 第一作者姓名 工作单位 申报（推荐）单位 填表日期 年 月 日 报 1 / 9 填 表 说 明 、成果参评需填报本表一式四份， 其中两份经所在单位负责 人签署意见并加盖公章，两份作匿名处理。匿名是指将评审表 中所有能透露作者个人信息的内容空白不予填写（年龄、职称 除外），如有遗漏或遮蔽不严的，不予受理，并取消当年参评 资格。 、申报成果一式两份， 其中著作需提交一份原件和一份匿名 原件，论文、研究报告、决策咨询文稿需提交一份原件和一份 匿名复印件。 、本表除表格中“作者签名”一栏用钢笔手写外，其它部 分一律用电子版填写。 、本表如需复印，请一律用纸，以便装订存档。 2 / 9 成果名称 第一作者姓名 性别 年龄 民族 工作单位 职 务 职 称 通讯地址 单位电话： 住宅电话： 手机： 联系方式 姓名 性别 工作单位、职务及联系电话 其 他 作 者 3 / 9 4 / 9 参评成果内容摘要（作者填写） 5 / 9 参评成果有关情况（作者填写） 题目 发表时间 年 月 （出版社出版） 年 期 （杂志刊用） ————— 年——— 月——— 日——————————————————— (鉴定通过 ) 报刊评价、引用转载、采纳应用、评奖等情况 注：以上报刊评价、引用转载、采纳应用等情况均需提供有关证明或资料复印件，并按填写顺序排列装 订报送 , 封页注明“参评成果有关情况”字样，标明姓名和单位。 6 / 9 本 人 承 诺 我 保 证 以 上 所 报 材 料 完 全 属 实 。我 承 诺 遵 守《 青 岛 市 社 会 科 学 优 秀 成 果 奖 评 选 工 作 实 施 细 则 》 的 有 关 规 定 ， 如 有 违 犯 ， 本 人 愿 意 承 担 一 切 责 任 。 作者签名： 年 月 日 作者所在（推荐）单位意见 负责人签字： 单 位 盖 章