神经内科标准护理计划.pdf

v1.0 可编辑可修改 神经内科 标准护理计划 11 v1.0 可编辑可修改 脑梗塞的标准护理计划 一、生活自理缺陷 [ 相关因素 ] 1、偏瘫。 2、意识障碍。 3、体力不支，虚弱。 4 、认知障碍。 [ 主要表现 ] 1、不能进行日常生活活动，如进食、穿衣、修饰、沐浴、入厕和下床等。 2、依赖心理增强。 3、视力障碍，感知障碍。 [ 护理目标 ] 1、病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。 2、病人能进行自理活动，如梳头、洗脸、入厕、穿衣等。 3、病人恢复到原来的日常生活自理水平。 [ 护理措施 ] 1、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。 3、信号灯放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 4 、恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动， 以增进病人自我照顾的能力和信心， 以适应回归家庭和社会的需要，提高生存质量。 5、卧床期间协助病人完成生活护理： 穿衣/ 修饰自理缺陷：①指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱 健侧，后脱患侧。②鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。③ 穿不用系带的鞋。④给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需 要时帮助病人。 22 v1.0 可编辑可修改 卫生 / 沐浴自理缺陷：①帮助病人完成晨、晚间护理，协助病人洗脸、 刷牙、漱口、梳头、剪指（趾）甲。②洗澡时需有家属或陪护人员在场，给予适 当的帮助。③必要时给予床上擦浴，关好门窗，调节室温。④出汗多时，及时擦 洗，更换干净衣裤。 入厕自理缺陷 ：①入厕时需有人陪护，给予必要的帮助。 ②手纸放在病 人伸手可及之处，必要时帮助病人穿脱衣服。③入厕时注意安全，防止跌倒。④ 鼓励病人尽可能养成定时排便的习惯，保持大便通畅。⑤必要时给予便器， 协助 其在床上排便。 进食自理缺陷：①保持进行食场所安静、清洁，进食时避免更换床单、 清扫床单等护理活动。②给病人充足的进食时间，进食速度宜慢。 ③有吞咽困难 的病人，宜进半流质饮食或流质饮食。 ④对不能由口进食的病人必要时给予鼻饲 流质，并每天口腔护理 2 次。⑤尽可能鼓励病人用健侧手进食。 [ 重点评价 ] 1、病人生活需要是否得到满足，床单位是否清洁、舒适。 2、病人自理能力是否得到提高，能进行哪些自理活动。 3、病人能否完全恢复日常生活自理能力。 二、清理呼吸道无效 [ 相关因素 ] 1．肺部感染。 2 ．分泌物过多。 3．咳嗽无力或疲乏。 4 、意识障碍，认知障碍。 [ 主要表现 ] 1、呼吸音粗，呼吸浅而快，伴有鼻翼煽动、三凹征。 2、呼吸道分泌物多、咳嗽、咳痰。 3、咳嗽无力，不能有效地咳出痰液。 33 v1.0 可编辑可修改 4 、因呼吸困难，使用辅助呼吸机。 5、动脉血气分析氧分压降低，二氧化碳分压升高。 [[ 护理目标 ]] 病人呼吸道通畅，表现为呼吸音清晰，呼吸正常并经治疗后能有效地咳出痰液。 [ 护理措施 ]