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全国安全文化建设示范企业 申 请 表 申请单位： 推荐单位： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 申请单位 单位地址 邮编： □中央 □省属 □市级以下 □合资 □外资(含外资控股) 隶属关系 □其他 法定代表人 电 话 传 真 电 话 传 真 联 系 人 电 子 手 机 信 箱 本企业安全生产职能部门： 企业基本情况（可另附材料，限 1000字以内） 企业安全文化建设总结报告 （企业安全文化建设的基本情况、 方法措 施步骤、特点特色、成效、经验成果等；可另附材料，限 4000 字以 内） 企业自评得分： 企业自评意见： 法定代表人 ( 签名 ) ： （申请单位盖章） 年 月 日 （此栏中央企业填写） 中央企业集团公司总部意见： 中央企业代表人 ( 签名 ) ： （中央企业盖章） 年 月 日 （此栏省级安全监管监察部门填写） 省级安全监管监察部门意见： 单位代表人 ( 签名 ) ： （单位盖章） 年 月 日 全国安全文化建设示范企业自评表 序 指标 一级 二级指标 评价 备注 号 类别 指标 1. 企业在申报前 3 年内未发生死亡或一次 3 人（含）以上重伤生产安全责任事故。 基本 1 Ⅰ类 2. 获得省级安全文化建设示范企业命名。 基本条件不打分。 条件 3. 安全生产标准化一级企业。 1. 设置安全文化建设的组织管理机构和人员，并制定工作制度（办法） 。 2. 按规定提取、使用安全生产费用，把安全生产宣传教育经费纳入年度费用计划， 组织 2 Ⅱ类 保证安全文化建设的投入。 保障 3. 制定安全文化建设的实施方案、规划目标、方法措施等。 4. 定期公开发布企业安全诚信报告，接受工会组织、群众的监督。 5. 安全理念体系完整， 安全理念、安全愿景、安全使命、安全目标等内容通俗易懂， 切合企业实际，具有感召力。 安全 6. 体现“以人为本”、“安全发展”、“风险预控”等积极向上的安全价值观和先进理 3 Ⅱ类 理念 念。 7. 广泛传播安全理念，所有从业人员参与安全理念的学习与宣贯，并能够理解、认 同。 8. 建立健全科学完