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精心整理 股骨干骨折髓内钉固定 ControversiesinIntramedulleryNailingofFemoralShaftFractures Aninstructionalcourselecture,American AcademyofOrthopaedicSurgeon 在处理股骨干骨折时， 扩髓后行髓内固定是一种革命性的优秀的手术方法， 股骨干骨折病人从 此可以无需因行牵引治疗而卧床， 并且可以于术后第一天活动。 对于闭合性骨折和一级、 二级开放 性骨折来说，使用扩髓后行髓内固定， 预期愈合率为 95%-99%，骨不连和感染发生率大大降低。 对 于多发性损伤的患者，在损伤 24 小时内行股骨骨折固定可以降低患者死亡率和发病率。然而，关 于股骨髓内固定问题， 目前还存在一些争议性的问题， 本文涉及其中一些， 包括髓内扩髓对肺部并 发症和对骨折愈合的影响、股骨头的损伤是否影响对治疗方法的选择等等。 顺打钉和倒打钉的比较 顺行性股骨髓内钉技术 （即由近到远穿过髓内钉） 是股骨干骨折外科处理的金标准， 使用该种 方法具有很高的骨愈合率（达 99%）以及很低的感染率和骨不连率（ 1%）。然而，顺打钉也有很 多并发症，包括髋关节周围异位性骨化、 一侧肢体外展肌受限、行走或爬楼梯能力受限，在某些特 定的情况下，其使用也受到限制，如果使用骨折牵引床，还有其它问题，如阴部神经可能麻痹，同 时还有可能发生其它损伤的可能，最近的研究对顺打钉和倒打钉的进行了比较。 倒打钉的适应症 对于某些股骨骨折， 倒打钉可能是一种选择，例如股骨远端骨折，无论有无合并关节受累， 从 骨折处附近插入内固定物， 都较易复位和固定。 对于同侧股骨颈和股骨干都有骨折的病例， 使用倒 打钉固定股骨干骨折， 再用其它植入物对股骨颈骨折进行固定， 可以使每一处骨折的处理都达到最 佳。倒打钉还用于处理肥胖病人的骨折， 因为这种病人股骨髁间切迹路径较梨状窝路径更容易， 对 于孕妇，倒打钉也具有优势，因为它可减少对胎儿的 X 线照射。对于伴髋臼骨折或骨盆骨折需要 手术处理的病人来说， 顺打钉也有一定问题， 因为顺打钉的切口不利于这些损伤的固定。 对于某些 病人，随着膝关节周围的切口的使用， 可能避免其行诸如开放膝关节、 膝关节断离术，或同侧胫骨 骨折 （浮动膝）等手术的二次切口。 倒打钉也可用来稳定膝关节置换术近端或全髋置换远端的股骨 骨折，然而，并不是所有进行全膝置换后的患者，都适于用倒打钉。 倒打钉技术 患者于仰卧位置于透 X 线平台上，行髌内侧路径，或者开放性或者经皮性，进针点在髁间切 迹，即前到后的十字交叉韧带附着点，并顺股骨干轴，一旦进针点确定，用有螺纹的导针开孔，然 后用空心钻扩孔，跟着插入带球形尖端的导针，然后牵引复位，必要时用股骨牵引器，以获得和 / 或维持复位。理想的髓内钉直径比所用的最大扩髓小 1.5-2mm，髓内钉插入近端应位于小转子处， 远端应埋入关节软骨 1-2mm，以免损及髌骨。 使用瞄准器进行远端锁钉。 仔细判断锁钉的长度， 以防止内侧突出， 因为这可能引起相应的症 状；对于老年患者、 骨质疏松病人而言， 锁钉不容易锁牢， 建议使用垫圈。 近端锁钉可以徒手操作； 股四头肌的体积和股骨弯曲的前平面可能会防碍操作， 近端锁钉应置于或靠近小转子， 以免损