脑出血疑难病例讨论.pdfVIP

2014 年 6 月护理疑难病例讨论（脑出血） 姓名： xxx 性别：女 年龄： 82 岁 住院号： 时间： 2014 年 6 月 20 低点：内一科护士办公室 讨论目的：提高关于脑出血病人的护理质量 参加人员： 主讲人： xxx 责任护士 xxx 汇报病史： 病例特点： 患者 xxx ，女， 82 岁，主因 精神萎靡半天伴呕吐 入院。 1、老年女性患者，起病隐匿，病程短。 2 、半天前患者无明显诱因出现精神萎靡伴呕吐胃内容物 2 次。无意识障碍，无腹痛、 腹泻，似有下肢无力，无明显言语不清，无头痛，无肢体抽搐，无晕厥。 3 、既往史： 5 年患 2 型糖尿病 ，最高血糖 18mmol/L 。3 年前患 脑梗塞 。5 年前患 老年性膝关节退行性病变 。 4 、查体： T36.5 ℃， P83 次 /分， R22 次 /分， BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、 等圆，约 0.25cm ，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，双肺呼吸音粗，心率 83 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，无腹部包块，肝脾 肋下未扪及。 左侧上下肢体肌力Ⅳ级， 肌张力正常， 双下肢无水肿。 右侧肢体肌力正常。 5 、辅助检查： 2014.6.12 随机血糖： 11.5mmol/L 。脑 CT ：右侧脑出血伴右侧珠血，脑萎 缩。 初步诊断： 1、右侧脑出血 2 、右侧蛛网膜下腔出血 3、脑萎缩 4 、2 型糖尿病 5、原发 性高血压 2 级很高危？ 6、老年性膝关节退行性病变。 诊断依据： 1、右侧脑出血 2 、右侧蛛网膜下腔出血 3 、脑萎缩。依据：老年患者，病 程短， 主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物 2 次。查体： BP160/80mmHg 意识模糊， 双 侧瞳孔等大、等圆，约 0.25cm，对光反射尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体 肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。右侧肢体肌力正常。脑 CT ：右侧脑出血伴右 侧珠血，脑萎缩。诊断明确。 4 、2 型糖尿病 依据：既往史明确，随机血糖： 11.5mmol/L 。 5 、原发性高血压 2 级很高危？依据：老年患者，入院血压 BP160/80mmHg ，但既往无 高血压史，可能与颅内高压有关，目前诊断不明确，拟密切监测血压，进一步诊断或排 除原发性高血压。 6 、老年性膝关节退行性病变 依据 :既往史明确。 - 1 - 鉴别诊断：脑梗塞：老年患者，病程短，主要症状为精神萎靡伴呕吐胃内容物 2 次。无 头痛，查体： BP160/80mmHg 意识模糊，双侧瞳孔等大、等圆，约 0.25cm ，对光反射 尚可。颈阻阳性，口角不歪斜，左侧上下肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，双下肢无水肿。 右侧肢体肌力正常。但脑 CT 诊断脑出血明确。可除外脑梗塞。 诊疗计划：内科护理常规，一级护理，交代病危，留陪伴，低盐低脂糖尿病饮食，给予 止血、防治脑水肿、营养脑神经、控制血糖、血压、防治应激性溃疡等对症支持治疗， 完善相关辅助检查。 病程记录： xx 主任查房，患者入院后血压持续增高，最高时 BP 209/138mmHg ，持续发热，予物理 及药物降温效，发热仍有反复，现患者一般情况差，呼之不应，患者查体： T38.9 ℃， P142 次/ 分， R28 次/ 分， BP171/101mmHg 颈项强直，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔等大形 圆，直径约 2.5mm ，