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文件编号: 7E-5D-BB-AF-4C 辦公室及公眾場所室內空氣質素檢定計劃 整理表 姓 名 : 职业工种 : 申请级别 : 受理机构 : 填报日期 : A4 打印 / 修订 / 内容可编辑 第 1 页 共 4 页 文件编号: 7E-5D-BB-AF-4C 第 2 页 共 4 页 文件编号: 7E-5D-BB-AF-4C 辦公室及公眾場所室內空氣質素檢定計劃 室內空氣質素檢定證書註冊申請表 本人為下述簽署人,現根據室內空氣質素檢定計劃為下列樓宇 / 評估地點申請註冊室 內空氣質素檢定證書。 樓宇名稱 ( 中文 ) : (英文 ) : 詳細地址 ( 中文 ) : (英文 ) : 評估地點 # (中文 ) : __________________________________________________ (英文 ) : __________________________________________________ # 若整幢樓宇均有檢定,請填寫 ”整幢樓宇 ”;若否,請註明評估地點 提示 : 填寫在申請表上的樓宇名稱、詳細地址及評估地點須予室內空氣質素檢定證書相同。 2. 本申請為(請在適當的方格加上「 ? 」號): 1. 首次申請。 2. 第 次申請續發室內空氣質素檢定證書 * 。 上次申請的檢定證書編號為 * 請填上申請續發證書的次數 3. 本人確定已聘請 《室內空氣質素檢定證書簽發機構》 在上述樓宇 / 評估地點量度室內空氣質 素,並附上由該香港認可處核準室內空氣質素簽署人員簽署的室內空氣質素檢定證書正本和檢 定報告複本。 4. 本人同意將室內空氣質素檢定證書上所載資料經室內空氣質素資訊中心網站及相關 刊物向外公布。 1. 請在完成證書註冊後 (在適當的方格加上「 ? 」號 ): 2. 把證書以平郵寄回本人,地址 3. 通知本人到室內空氣質素資訊中心取回證書。 姓名 : 公司 : 職位 : 第 3 页 共 4 页 Organisation Chop 機構印鑑 文件编号: 7E-5D-BB-AF-4C 電話 : 傳真

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