新冠肺炎疫情期间：发热医务人员统计表+案流行病学调查表.pdfVIP

安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区 医务人员发热情况每日汇总登记表 当日发热 具体人员分布（发热人次 / 日） 日期 备注 总人数 医生 护理 医技 行政 其他 安徽省中西医结合医院安徽中医药大学第一附属医院（省中医院）西区 发热医务人员个案流行病学调查表 问卷编号： 第一部分：初步信息调查 1. 姓名： 2. 性别：□男 □女（是否孕妇：□是 □否） 3. 民族： 4. 身份证号： 5. 现住址： 省 市 县（区） 乡（镇 / 街道） 村（小区） 门牌号 6. 联系电话： 7. 科室： （□医生 □护士 □医技 □行政 □其他： ） 8. 发病前 14 天内：（ 1）是否有湖北或境外居住史：□是 □否 （2）是否有湖北或境外旅行史：□是 □否 （3）是否有新冠肺炎确诊病例接触史：□是 □否 （4 ）是否有聚集性发病情况：□是 □否 9. 既往病史（可多选）：□无 □高血压 □糖尿病 □心脑血管疾病 □肺部疾病 □慢性肾病 □慢性肝病 □免疫缺陷类疾病 □其他 10. 症状和体征： □发热（最高温度 ℃） □干咳 □咳痰 □乏力 □鼻塞 □流涕 □寒战 □气促 □呼吸困难 □咽痛 □头痛 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □胸闷 □呕吐 □腹泻 □其他 11. 检查结果：（ 1）胸片是否异常：□是 □否 若“是”，则：异常结果描述 （2）血常规是否异常：□是 □否 9 9 若“是”，则：（WBC ×10/L ；L ×10/L ；L ％；N ％） （3）其他检查异常结果： 12. 是否采集标本做核酸检测：□是（检测结果：□阳性 □阴性 □待复查） □否 13. 是否考虑为新冠肺炎疑似病例：□是（填写“附件”） □否 调查单位： 调查者签名： 调查时间： 年 月 日 附件： 第二部分：感染来源相关信息调查 1. 发病前 14 天内，是否有湖北或境外居住史：□是 □否