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甲肝疫苗接种知情同意书 【疾病简介】甲型病毒性肝炎（以下简称“甲肝”）由 甲肝病毒引起， 通过饮食传播。 甲肝临床表现起病急， 发热， 伴恶心、呕吐、肝区疼痛等胃肠道症状，部分人出现黄疸。 甲肝是我国最常见急性传染病之一，在病毒性肝炎中发病率 最高，占急性病毒性肝炎的 50%左右。 接种甲肝疫苗是预防甲肝的有效手段。 【可选产品】由博尔纳生物技术有限公司生产的甲型肝 炎灭活疫苗。产品的剂量包装为 / 支。经物价部门核定价格 为 149 元/ 支。产品商品名：爱巴苏。本市统一产品编码 ****** ，统一产品简称〔甲肝 - 博尔纳 - 非活 - 艺 1 预充〕。 【推荐受种者】≥ 1 岁人群，特别是食品从业、幼教、 医务人员及经常外出工作及旅游的人群。 【接种原则】为了预防甲肝，向上述人群推荐接种本产 品。根据《疫苗流通和预防接种管理条例》 , 本产品属于 ** 市第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种。 【接种程序】接种 2 剂，间隔 12 个月。 【接种剂量】每剂接种 。 【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。 【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿、硬结或 中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及 时与接种单位联系进行对症治疗。 【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者； 发热者暂缓接种。 【其他注意事项】本品不能预防除甲肝病毒以外的病原 体导致的感染；受种者在接种时如正处于甲肝潜伏期，本品 在这种情况下可能不能预防甲肝感染。 到目前为止， 任何疫苗的保护效果都不能达到 100%。少 数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性 和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本知情同意 书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。 发放本知情同意书的接种单位： __________________ 为了保障受种者的知情同意权，特向受种者告知上述内 容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨 询。在受种者充分理解上述内容后，自愿决定是否接种本产 品。 受种者如果不愿接种本产品，不必填写以下内容；受种 者如果愿意接种，请阅读以下文字并填写受种者信息及签 名，签名的知情同意书交给接种单位存档 2 年。本知情同意 书在任何方面均不应理解为生产厂家或接种单位对本产品 的推销或促销。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容，愿意接种所 推荐的产品。 受种者姓名： ___________ ；出生日期： ____ 年__ 月__ 日；联系电话： ____________ 受种者 / 监护人签名： _____________ ；签名日期： _____ 年___ 月___ 日 ** 市疾病预防控制中心统一印制 ** 市** 律师事务所监制