XX县人民医院NICU 科护理不良事件分析讨论记录新生儿腕带脱落.docxVIP

NICU 科护理不良事件分析讨论记录 病区：监护区病房 不良事件：新生儿腕带脱落 主持人： 记录时间：202x年03月20日 参加人员： 一、目的：通过召开不良事件分析会，制定相应的整改措施，杜绝此类事件再次发生。 二、事情经过： 患儿：xx之宝，男，日龄 5天，于202x年03月17日入院，诊断为“新生儿高胆红素血症”，入院宣教告知家属并签字。202x年03月19日巡视时发现患儿手腕腕带脱落，立即找寻，发现腕带掉落至暖箱底部，是因腕带过于宽松至脱落，立即补写腕带。 三、科室人员讨论： 1. xx 巡视不到位， 腕带过于宽松 2.xx 患儿烦躁 四、追因及对策 鱼骨图原因分析： 人 人 患儿烦躁护士责任心差 患儿烦躁 护士责任心差 为什么会发生腕带脱落 为什么会发生腕带脱落 巡视不到位 巡视不到位 腕带过于宽松 腕带过于宽松 法 法 鱼骨图整改措施： 人 人 加强责任心 加强责任心 增加巡视 增加巡视 减少腕带脱落发生率 减少腕带脱落发生率 适当约束调整腕带松紧度，以患儿舒适为宜。 适当约束 调整腕带松紧度，以患儿舒适为宜。 法