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循环系统第九章 心力衰竭第九章 心力衰竭心力衰竭heart failure就就是指在静脉回流正常得情况下,由于原发得心脏损害引起心排血量减少,出现水钠储留与周围组织灌注不足得一种综合征。临床上表现为心排血量减少与肺循环与(或)体循环淤血,又称充血性心力衰竭。congestive heart failure心功能不全cardiac dysfunction病因－基本病因原发性心肌损害: 1、缺血性心肌损害　2、心肌炎与心肌病　3、心肌代谢障碍:　DM、Vit B1缺乏心脏负荷过重 1、压力负(后)荷过重 高血压、主动脉狭窄 2、容量(前)负荷过重　返流 分流 血容量增多前负荷不足　病因－诱因感染心律失常血容量增加过度劳累或情绪波动治疗不当环境、气候得急剧变化原有疾病加重病理生理1 血流动力学改变代偿机制(Frank-starling) 2、神经体液得代偿　交感儿茶酚胺系统　肾素－血管紧张素系统(RAS)　心钠素(ANF)　血管加压素　缓激肽3、心肌重构 心衰得类型左心衰、右心衰、全心衰急性、慢性收缩性、舒张性 大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问得,可以询问与交流心功能分级(NYHA1928,AHA1994修订)Ⅰ级 体力活动不受限制Ⅱ级 体力活动轻度受限Ⅲ级体力活动明显受限Ⅳ级不能从事任何体力活动)AHA(1994)增加了客观标准A级 无心血管疾病得客观证据B级 轻度心血管疾病得客观证据C级 中度心血管疾病得客观证据D级重度心血管疾病得客观证据Killip分型---AMI临床分型1级 代偿期 2年病死率8%2级 轻--中左心衰 2年病死率30%3级 急性肺水肿 2年病死率44%4级 心源性休克 2年病死率80--100%Forrester--临床+血液动力学状态分型 肺淤血 低灌注PCWP18mmHg CI2、2L/min*m2 治疗 I无 无- +病因 II 有 无+ -降前负荷 III无 有- +降后负荷 补前 IV有 有+ +降前、后,正 性肌力 慢性心力衰竭－左心衰竭肺淤血、心排血量降低临床表现－程度不同得 呼吸困难 (劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿) －咳嗽、咳痰、咯血 －乏力、困倦、头昏、心慌 －少尿及肾功能损害症状体征－肺部湿罗音、(哮鸣音) 心脏体征大、快、P2亢进、奔马律、交替脉慢性心力衰竭－右心衰竭体静脉淤血症状－消化道症状、劳力性呼吸困难体征－水肿、颈静脉征、肝大、心脏体征慢性心力衰竭－全心衰竭实验室检查一、X线检查 心影大小,Kerley B线,蝴蝶状影 心影形态及大小 肺野:肺静脉压增高:肺门血管影增强、上肺血管影增多肺动脉压增高:肺动脉影增宽肺间质水肿:Kerley B线肺泡水肿:肺门呈蝴蝶状,肺野可见大片融合影二、 心电图:三、超声心动图心腔大小收缩功能:射血分数(EF)＞50%(Nor)舒张功能:E/A 1、2四、核素心血池显影五、有创血流动力学检查肺楔压(PCWP12mmHg);心脏指数(CI2、5L/(min、m2))心－肺吸氧运动试验最大氧耗量(VO2max, ml/min、Kg): Nor 20无氧阈值: Nor 14诊断与鉴别诊断诊断:病因、病史、症状体征及客观检查 左心衰 右心衰鉴别诊断: －支气管哮喘(与何种心衰鉴别？) －心包积液、缩窄性心包炎 －肝硬化腹水伴下肢肿治疗循证医学(Evidence based medicine)一、治疗原则　1、纠正血流动力学异常,缓解症状　2、提高运动耐量、改善生活质量　3、防止心肌进一步损害　4、减少反复住院、提高生存率、降低 死亡率治疗药物对慢性心衰死亡率得影响:大型临床试验结果治疗方法病因治疗－病因、诱因减轻心脏负荷－休息、限钠、利尿剂、血管扩张剂增加心排量－洋地黄类 环磷腺苷依赖性抗RAS系统－ACEI、ARB、抗醛固酮制剂(螺内酯)β受体阻滞剂舒张性心力衰竭－(就就是否用正性肌力药？)顽固性心力衰竭－(病因、药物、血液超滤、心脏移植)利尿剂得应用－减轻前负荷间歇、联合(排钾与保钾)、调整剂量单用排钾利尿剂时注意补钾轻－－噻嗪类;中重度－－用袢利尿及联合肾功能不全－袢利尿剂注意电解质保钾类:螺内酯,氨苯蝶啶 排钾类:袢利尿:呋塞米(速尿)、布美她尼(丁尿胺) 其她:血管扩张药得应用小静脉扩张剂:硝酸异山梨酯、硝酸甘油