医院等级评审医院感染管理总结.pdfVIP

医院等级评审医院感染管理总结 一、 院感评审情况 1、院感评审方法。通过查看资料、追踪调查、查看现场、 访谈等方式进行。 2、院感评审涉及的条款。医院感染管理涉及包括手卫生、 重点环节、重点人群和高危因素检测、多重耐药菌控制及消 毒隔离等共计 29 个条款，其中 3 个核心条款，评审内容涉 及临床、医技、行政后勤全部科室和部门。 3 、院感评审涉及重点部门。评审专家组对口腔科、手术室、 介入室、产房、重症医学科、微生物实验室、消毒供应室、 新生儿病房、透析室，内镜室、病理室、医疗废物暂存、污 水处置、门诊预检分诊、感染办、感染小区和传染科病房、 设备科以及医务科对传染病管理等 18 个重点科室和重点项 目进行了现场评审。 4 、评审涉及的有关院感的法律法规、部门规章、行业规范 等外来文件共计 39 个，涉及全体人员知晓的内容共 36 项， 对 30 人进行了现场访谈，访谈相关人员了解评审要求与目 标的知晓程度。对 42 人进行了六步洗手法操作考核。对微 生物室多重耐药菌报告及科室多重耐药菌的控制、 一次性防 护用品的进货途径及口腔科器械的集中灭菌等内容进行了 个案追踪。 5、评审专家对我院院感工作给予了充分的肯定与好评，感 染办申报的全部 B 条款和 11 个 A 级条款全部顺利通过， 一 次性达标。通过对医院感染管理工作的评价，体现了我院对 医院感染管理工作的重视， 和对医院感染预防和控制措施的 落实及监管力度。 二、院感主要工作有以下几方面 1、组织管理及制度建设方面。在分级评审准备阶段，各科 室主任、护士长对院感工作高度重视，组织全体人员对院感 管理的评价标准和评价要素进行充分解读， 选派院感质控专 职人员参与科室质控管理，组织学习评审条款，并熟练掌握 评价标准与方法，发动全员参与院感管理，营造了浓厚的迎 评氛围，为院感管理工作取得好成绩奠定了基础。 2、根据条款要求，各科室结合实际制定健全了本科室的院 感相关制度、 职责、 流程与应急预案， 并建立质控小组记录、 学习记录、会议记录等文件盒。在院感文件及记录管理中， 心内一科的相关记录规范、全面、细致，在全院起到了带头 示范作用。感染办对涉及有关医院感染的法律法规、部门规 章、行业规范等外来文件进行梳理。 共梳理外来文件 61 件。 对涉及全体人员知晓的内容进行梳理，共梳理 39 项。修订 完成医院感染管理制度 53 项、重点科室医院感染管理制度 23 项、各级各类人员、各部门职责 19 项、感染管理操作规 程 7 项、感染管理应急预案 4 项、感染管理流程 12 项。 3、对条款涉及的需要医院层面解决的问题、需要行政部门 协调的问题、需要科室人员落实的问题进行了认真的梳理， 上报， 发现有关院感控制项目中需改进的项目及时采取了改 进措施， 达到了预期的改进效果。 如：对介入室、 产科病房、 感染疾病科等重点部门手卫生设施提出了改建意见， 各科室 配置符合要求的洗手皂液及干手纸