长期护理失能等级评估申请表、自评表、评估表、等级划分表.docxVIP

PAGE PAGE # PAGE PAGE # 表A 长期护理失能等级评估申请表 评 估 对 象 基 本 信 息 姓名 身份证号 性别 年龄 R A 参保地 失能时间 是否经过 康夂治疗 口是，治疗月数_月 □否 是否首次 申请 口是 □否 联系电话 保障方式 口职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□特困供葬 口畳低生活保障 □其他： 文化程度 口文盲口小学口中学（含中专）口大学（含大专）及以上 居住状况 口独居 口与配偶/伴倡居住口与子女居住 □与父母居住 口与兄弟姐妹居住 □与其他亲属居住 口与非亲属关系的人居住 口养老机构 □医院 居住地址 省 市 区/县 街道/乡 （村） 黑护者 当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料， 口配偶 口子女 □亲友 □保姆 □护工 口医疗人员 □没有任何人 口其他： 申 请 人 相 关 信 息 姓? 与评估对象 关系 口配偶口子女□其他亲属 口雇佣照护者口本人口其他 联系电话 身份证号 联系地址 省 r 区 街道/乡 （村） 承诺事项 以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范 围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法倬责任。 申请人（签字）： 年 月 日 经办机构（含受托 第三方）受理事项  表B长期护理失能等级自评表 项目 独立（2） 部分独立（1） （需要帮助） 依赖＜0） 选项 进食 独立