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北京理工大学量子物理实验中心 _______房间门禁授权申请表 申请日期： 年 月 日 房间信息 位置 安全责任人 职工 □正高 □副高 □中级 □初级 手机 仪器设备 被授权人情况 姓名 电话 导师姓名 学校安全考试 仪器培训 安全责任书 使用期限 房间安全责任人意见 安全负责人(签字)： 年 月 日 中心意见 签字： 年 月 日 备注：若房间安全责任人与被授权人导师非同一人时，请同时提交导师知情同意书。