免疫抑制剂治疗知情同意方案.pdfVIP

北京大学人民医院 免疫抑制剂治疗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要接受如下免疫抑制 剂药物治疗： □ 糖皮质激素（口服、甲基强的松龙冲击） □ 细胞毒药 物（环磷酰胺） □ 霉酚酸酯（骁悉） □ 环孢素 A □ 他克莫司 （FK506） □ 其它药物： 在肾小球疾病的发病机制中，尽管尚有一些非免疫因素的参 与，但是大多数肾小球肾炎目前被认为是免疫介导性炎症疾病，免 疫发病机制是肾小球疾病的始发机制， 在此基础上加上炎症介质的 参与，最终导致肾小球的损伤以及多种临床症状的产生。 合理地选择包括糖皮质激素在内的各类免疫抑剂治疗肾脏疾 病，可相当程度地改善肾病患者的预后。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的一些风险， 有些不 常见的风险可能没有在此列出， 具体的治疗方案根据不同病人的情 况有所不同， 医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗中的具体内 容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、 皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2. 我理解该治疗可能发生的风险： 1) 糖皮质激素的副作用： 类皮质激素亢进综合症， 出现满月脸、 多毛等，药物性高血糖、高血压，骨质疏松、股骨头无菌性 坏死，诱发消化性溃疡或溃疡复发，免疫力降低、继发或加 重感染，水钠潴留，精神神经症状等； 2) 环磷酰胺的副作用：骨髓抑制，诱发感染，肝功能损害，性 腺抑制， 出血性膀胱炎， 恶心、呕吐等消化道症状， 脱发等， 有增加膀胱肿瘤的危险； 3) 霉酚酸酯（骁悉）的副作用：主要有各类感染（包括重症卡 氏肺囊虫肺部感染等） 、败血症；骨髓抑制如白细胞减少、 贫血；恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状；诱发肿瘤，偶见血 尿酸升高、高血钾、肌痛或嗜睡等； 4) 环孢素 A 的副作用：主要有肾毒性，包括慢性间质肾损害、 严重者可出现血栓性微血管病、急性肾衰竭；血压增高；齿 龈增生；神经毒性；多毛；肝功能损害；消化道症状；血脂 异常；致癌性等； 5) 他克莫司（ FK506）的副作用：包括肾毒性、高血压、神经 毒性（包括头痛、震颤、睡眠障碍、精神异常及脑病等） 、 血栓性微血管病、骨髓抑制、肝脏毒性、消化道副反应及血 脂异常等； 6) 其它药物副反应： 7) 部分患者治疗效果不佳。 3. 我理解如果我患有高血压、糖尿病、肝肾功能不全、感染性 疾病、血液系统疾病、免疫功能受损、肿瘤性疾病等情况时，以上 这些风险可能会加大，甚至会危及生命，必要时可能不得不中断治 疗。 4. 我理解实施治疗过程中如果我不遵医嘱， 可能影响药物效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风 险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、 此次治疗及治疗 后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治