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健康体检表 日期： 年 月 日 编号: 姓名 性别 年龄 民族 贴照片处 籍贯 婚否 职业 联系方式 所在单位 II----〉 / 1 | 既往史 ( 1 内 科 血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字： 心脏 肺脏 外 科 身高 公分 体重 公斤 四肢 医师签字： 淋巴 甲状腺 .i 脊柱 五 官 科 眼 视力 右： 左： 辨色能力 医师签字： 咽喉 嗅觉 身形评估 标准□ 偏胖□ 肥胖□ 偏瘦□ 消瘦□ 医师签字： 精心整理 心电图 医师签字： 彩超检杳 （检杳项目：肝、胆、脾、 胰、双肾、女性子宫及 附件） 肝： 双肾： 胆： 胰： 脾： 子宫及附件： 医师签字： 化验室 （检查项目：血糖、血 脂，女性白带常规） 血常规： 肝功能： 尿常规： 血糖： 乙肝两对半： 白带常规： 1 医师签字： 健康评估 （ 1 医院公章 八、、 \ 、 、•£‘ 1 年 月 日 备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。 说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色 弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步 印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“ /”。 精心整理