危重患者的病情观察和记录.ppt

危重患者的病情观察和记录; ;观察是连续, 因为病情改变是动态、发展, 要求护士有扎实医学知识与丰富临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程, 从体征到症状, 从躯体到心理都要观察。这么才能立刻正确地给医生提供第一手资料, 使病人尽早得到正确诊疗、诊疗和护理, 同时也有利于整体护理实施和提升护理质量。;意义及护理人员应含有条件;一、病情观察方法;;; ;2、饮食与营养状态 应注意观察病人食欲、食量、进食后反应、饮食习惯, 有没有特殊癖好或偏食等情况。 营养状态可依据皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、肌肉发育情况等综合判定。通常分为良好、中等和不良三个等级描述。 3、面容与表情 疾病可使人表情与面容出现痛苦、忧虑、疲惫等改变。疾病发 展到一定程度, 可出现特征性面 容与表情。;急性面容: 面色潮红, 鼻翼煽动, 口唇疱疹, 表情痛苦。见于肺炎球菌性肺炎, 疟疾等病人。 慢性面容: 面容憔悴, 面色昏暗或苍白, 目光暗淡。见于恶性肿瘤, 结核等病人。2 病危面容: 面肌消瘦、面色苍白或铅灰, 表情淡漠, 双目无神, 眼眶凹陷。见于大出血, 严重休克, 脱水, 急性腹膜炎等病人。;4、体位 指身体在卧位时所处状态, 可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种。3 5、姿势与步态 步态指走动时所表现姿态。 常见异常步态有: 蹒跚步态（鸭步）、醉酒步态、慌张步态、间歇性跛行、剪刀步态、共济失调步态等。4;6、皮肤与黏膜 黏膜异常是全身性疾病一个表现。应注意观察其颜色、温度、湿度、弹性及有没有出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 贫血病人, 其口唇, 结膜, 指甲苍白; 肺心病、心力衰竭等缺氧病人, 其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀。 休克病人皮肤湿冷 心性水肿, 多表现为下肢水肿。 肾性水肿, 多于晨起眼睑、颜面水肿。; ;生命体征的观察;三、生命体征观察 ;3、呼吸改变 平静状态下呼吸频率为16-20次/分, 节律规则, 呼吸运动均匀无声且不费力, 呼吸与脉搏百分比为1: 4。男性及儿童以腹式呼吸为主, 女性以胸式呼吸为主。注意观察呼吸频率、深浅、节律和呼吸声音。8 4、血压改变 正常收缩压为90-139mmHg, 舒张压60-89mmHg, 脉压30-40mmHg。9; ;三、意识状态观察; ;也可用格拉斯哥昏迷评分量表（GCS）, 对意识障碍及其程度进行观察与测定。GCS包含睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目。 13 15分表示正常 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 3-6分说明预后差 7-10分为预后不良 11-15分为预后良好;四、瞳孔观察; 病理情况下, 瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小, 小于1mm为针尖样瞳孔。双侧瞳孔缩小, 常见于有机磷药, 氯丙嗪, 吗啡等药品中毒; 单侧瞳孔缩小常提醒同侧小脑幕裂孔疝早期。 瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大, 双侧瞳孔散大, 常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药品中毒及濒死状态; 一侧瞳孔扩大、固定, 常提醒同侧颅内病变所致小脑 幕裂孔疝发生。; ;五、心理状态观察;六、特殊检验或药品诊疗观察;护理统计单: 1、适用范围及要求 护理统计单用于医嘱下达病危、病重患者, 医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）患者, 病情发生改变, 需要进行监护患者相关病情统计。 病危患者最少每班统计一次 病重患者最少每日统计一次 全部患者病情改变或意外情况随时统计 凡带入导管患者, 入院须有统计一次; ;联合监测是指: 体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志。 因故（缺药、拒绝实施等）为实施医嘱, 应在实施时间栏内用红笔标明“未实施”, 在署名栏内署名, 其原因在护理统计单中注明。 护理统计要求: 客观、真实、正确立刻、完整、规范。