医疗护理文件记录.ppt

呼吸绘制 统计患者自主呼吸次数, 用蓝色数字统计, 相邻两次上下错开。 18 18 18 20 22 如患者呼吸为辅助呼吸, 用“A”统计 A A A 三测单绘制 大、小便统计 大、小便以二十四小时为单位统计, 用蓝笔填写在三测单对应栏内 ⑴小便用“次数”表示, 小便未解用“0”表示, 小便失禁用“*”表示。 6 0 ＊ ⑵大便已解填写次数, 未解填写“0”, 大便失禁和假肛, 均用“*”表示 ⑶灌肠用“ E ” 表示。 ① “ 0/E ” 表示灌肠后无大便; ② “ 1/E ” 表示灌肠后大便1次; ③ “ 1, 2/E ” 表示灌肠前有1次大便、灌肠后又有2次大便。 1 2 0 ＊ 7 1, 1/E 三测单绘制 体重、BP、出入量等统计 用蓝笔统计体重、BP、 出入量 用红笔统计药品过敏 52 110/85 因病情不能测量体重时, 分别用”平车“或”卧床“表示 2000 2200 1500 1300 青霉素 TAT 三测单绘制 体温、脉搏、呼吸应同时测量并统计 18 20 20 22 18 三测单绘制 一、体温单 呼吸曲线绘制 －呼吸用蓝“●” －将实际测量呼吸次数, 用蓝笔绘制于体温单对应时间格内, 相邻呼吸用蓝线相连, 在相同两次呼吸间可不连线 －呼吸与脉搏重合时, 先划呼吸蓝“●”, 再用红笔在其外划红圈“O” －呼吸不作常规测试, 特殊需要时遵医嘱实施 一、体温单 底栏填写 －用蓝钢笔填写, 数据用阿拉伯数字统计, 免写计量单位 －大便次数: 记前一日大便次数, 未解大便记“0”, 大便失禁记“※”, 灌肠符号用“E”表示, 12/E －尿量: 记前一日总量 －出入量: 记前一日出、入总量, 分子为出量, 分母为入量 一、体温单 体重: 以Kg计算填写, 新入院应记, 每七天统计一次 血压: 以mmHg(kPa)计算填入, 新入院病人统计, 住院病人每七天最少统计一次, 一日内连续测量血压, 则早晨写在前半格内, 下午写在后半格内, 术前血压写在前面, 术后血压写在后面。 其她: 作为机动, 依据病情需要进行填写 页码: 用蓝钢笔逐页填写 二、医嘱单 医嘱（physician’s order）: 是医生依据病人病情需要确定书面叮嘱, 由医护人员共同实施。 医嘱单是医生直接开写医嘱所用, 也是护士实施医嘱依据。 包含: 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理等级、饮食、体位、药品、多种诊疗、检验、术前准备及医生、护士署名。药品应注明剂量、用药路径、时间（或次数） 分级护理 护理级别 适用对象 护理内容 特级护理 病情危重，需随时观察，以便进行抢救 ①安排专人24h护理，严密观察病情及生命体征变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录③备好急救所需药品和用物④做好基础护理，严防并发症，确保安全 一级护理 病情危重，需绝对卧床休息 ①每15-30min巡视病人一次，观察病情及生命体征变化②制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录③做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要 二级护理 病情较重，生活不能自理 ①每1-2h巡视病人一次，观察病情②按护理常规护理③给予必要的生活及心理协助，满足病人身心需要 三级护理 病情较轻，生活能基本自理 ①每日巡视病人2次，观察病情②按护理常规护理③给予卫生保健指导，督促遵守院规，满足病人身心需要 医院常见外文缩写及汉字意译 缩写 中 文 意 译 缩写 中文意译 缩写 中文意译 sos 需要时（限用一次） bid 每日二次 id 皮内注射 prn 必要时 tid 每日三次 H 皮下注射 St 立刻 qid 每日四次 im 肌内注射 biw 每周二次 q4h 每4h一次 iv 静脉注射 qn 每晚一次 q6h 每6h一次 ivgtt 静脉滴注 qm 每晨一次 am, AM 上午 ac 饭前 hs 临睡前 pm, PM 下午 pc 饭后 qod 隔日一次 12n 中午12点 po 口服 qd 每日一次 12mn 午夜12点 DC 停止 医嘱单处理方法 概念 依据患者病情需要确定 诊疗、检验等计划 书面叮嘱 是护士实施诊疗等工作 关键依据 也是操作前后查核 依据 内容 种类 处理 包含: 日期、时间、床 号、姓名、护理常规、 护理等级、饮食、卧位、 药品剂量及使用方法、多种 检验、诊疗、医生和护 士署名。 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 护士署名 马兰 李丽 刘凤 青霉素80万imq6h 9:00 2011-05-03 马兰 李丽 刘凤 维生素B110mgtid 9:00 2011-05-02 ‥ ‥ ‥ 维生素E0.1tid ‥ ‥ ‥ ‥ ‥ 测BP、pq