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胸腔积液 PleuralEffusions ——教学查房 遵医附院呼吸一科 第一页，编辑于星期六：点 二十一分。 第二页，编辑于星期六：点 二十一分。 第三页，编辑于星期六：点 二十一分。 一、胸水的循环机制 正常人的胸膜腔内含有少量液体(10－15ml)起着润滑作用。胸液的滤出和吸收处于动态平衡。 第四页，编辑于星期六：点 二十一分。 胸水的循环机制 任何原因使胸水的产生超过吸收则导致胸腔积液(Pleural Effusion) 第五页，编辑于星期六：点 二十一分。 胸水的循环机制-正常情况下 胸腔内的液体是来自壁层和脏层胸膜体循环血管的滤过。 胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。 正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。 第六页，编辑于星期六：点 二十一分。 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 静水压 +30cmH2O 35cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O 35-29 = 6cmH2O 胸腔内压 –5cmH2O ? 胶体渗透压 +5cmH2O 静水压 +24cmH2O 29cmH2O 胶体渗透压 +34cmH2O 29cmH2O ? 29–29 = 0cmH2O 胸水形成的压力梯度 淋巴管微孔(stomas) 第七页，编辑于星期六：点 二十一分。 胸水吸收的压力梯度 壁层淋巴管重吸收胸液的动力主要是由于淋巴管管壁平滑肌的收缩，能产生约 –10cmH2O的低于大气压的压力。 类似于“泵”的作用 第八页，编辑于星期六：点 二十一分。 胸水的循环机制-病理情况下 病理状态下，当胸液的形成超过淋巴管的最大引流量时，胸液的交换取决于静水压和胶体渗透压之间的压力梯度； 如胸液形成低于淋巴管最大引流量时，淋巴引流仍为胸液排泄的主要途径。 第九页，编辑于星期六：点 二十一分。 病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压↑ 胸膜毛细血管内胶体渗透压↓ 胸膜通透性↑ 常见病因和 发病机制 壁层胸膜淋巴引流↓ 损 伤 医源性 二、 第十页，编辑于星期六：点 二十一分。 三、临床表现 Chest pain ：与呼吸相关 dyspnea：最常见症状 cough Fever symptom 第十一页，编辑于星期六：点 二十一分。 临床表现 气管偏向健侧 患侧胸廓饱满 语颤减弱或消失 积液区叩诊为浊音或实音 积液区呼吸音和语音传导减弱或消失 胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时） signs 第十二页，编辑于星期六：点 二十一分。 四、诊断与鉴别诊断 诊断步骤 第十三页，编辑于星期六：点 二十一分。 建立胸腔积液的诊断思维 寻找胸腔积液的病因 渗出液和漏出液的鉴别 确定有无胸腔积液 第十四页，编辑于星期六：点 二十一分。 确定有无胸腔积液 症状+体征可以初步诊断 证实诊断：胸部X线和B超检查 第十五页，编辑于星期六：点 二十一分。 胸部X线 少量积液(0.3-0.5L，为第四前肋以下)， X线仅见肋膈角变钝 第十六页，编辑于星期六：点 二十一分。 胸部X线 中量积液（第二至第四前肋）：为外高内低的弧形积液影；液影掩盖一侧膈面至相当于下肺野范围可视为中量。 第十七页，编辑于星期六：点 二十一分。 胸部X线 大量积液（第二前肋以上）：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。 第十八页，编辑于星期六：点 二十一分。 胸部X线 包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动 第十九页，编辑于星期六：点 二十一分。 B超表现 能诊断100ml的少量胸腔积液，B超显示为透声良好的液性暗区。可用于穿刺定位。 第二十页，编辑于星期六：点 二十一分。 胸腔积液的病因诊断 如果为漏出液，无需进一步检查：病因主要是静水压增高和低蛋白血症，常见于心衰、肝硬化、肾病综合征、低蛋白血症等。 如果为渗出液， 需要进一步检查明确病因。 结合病史特点和体征判断 胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液 第二十一页，编辑于星期六：点 二十一分。 区 别 漏 出 液 和 渗 出 液 传统标准 　 漏出液 (transudative effusion) 渗出液 (exudative effusion) 外观 清澈透明、不凝固 可呈多种颜色，以草黄色多见，可凝固 李凡他试验 阴性 阳性 比重 ＜1.018 ≥1.018 蛋白含量 ＜25g／L ≥30g／L 细胞数 ＜100×106／L ≥500×106／L 第二十二页，编辑于星期六：点 二十一分。 区 别 漏 出 液 和 渗 出 液 Light标准 漏出液 (transudative effusion) 渗出液 (exudative effusion) 胸腔积液/血清蛋白 ＜0.5 ＞