昆明职工因工病劳动能力鉴定表.pdfVIP

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表 姓名 联系电话 单 位 联系人 名 称 联系电话 邮政编码 单 位 详 细 组织机构代码 地 址 请在□内打√单项选择 申请 1、□工伤评残鉴定。 2、□工伤直接导致其他疾病确认。 3、□延长医疗期确 鉴定 认。4、□因病劳动能力鉴定；5、□再次（复查）鉴定。6、□工伤与疾病的因 目的 果关系鉴定。7、□配置（更换辅助器）确认。8、□工伤康复评估确认。9、□其 他：受委托的劳动能力鉴定。 工伤认 工伤证号 定结论 伤病发生 诊治医疗机构 时 间 医疗机构伤 病诊断结论 伤病诊治过程简述（可附页） 个 人 意 见 签 字 年 月 日 用 人 单 位 意 见 盖 章 年 月 日 提 供 1. 昆明市因工（病）劳动能力鉴定表 张；2、工伤认定书 张；3、 医 资 料 疗机构出具的诊断证明 张； 4、门诊（住院）病历 页；5、 情况 检查、化验单 张；6、半寸照片 张 ；7、其他材料 页。 备 注 查体情况： 诊断结论： 专 家 组 临 床 检 查 结 论 定级依据： 及 及 鉴 建议等级： 定 意 见 护理等级： 辅助器具： 医疗依赖： 专家组成员签名： 年 月 日 签发： 年 月 日 月 日 鉴定编号 昆 明 市 职工因工（病）劳动能力鉴定表 鉴定人姓名： 工作单位： 申请日期： 联系方式： 昆明市劳动能力鉴定委员会办公室 填 表 说 明： 一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。 二、申请鉴定目的一栏， 1、根据申请鉴定内容在 1-6 中的方框内打 “√”。 申请； 2. 工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人 意见一栏或用人单位意见一栏中。 三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医 疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。 四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程，伤病检 查、化验等情况和医疗机构诊断结果。 五、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与 伤病者的关系。 六、本申请表一式三份。