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血证中专中医内科会计学 目的要求掌握血证的病机、治疗原则、常见证型的辨证论治、血证的应急处理。熟悉血证可由外感、内伤等多种原因引起。了解血证的概念、临床特征，及各种血证相应的常见西医病种。血液的生成、循行与脏腑关系生成：脾胃为后天之本，气血生化之源，所 谓“脾能生血”。 肾为先天之本，主藏精气，精能化血，所谓“肾精化血”循行：心主血脉（动力） 肺朝百脉（气机） 脾主统血（统摄） 肝主藏血（疏泄和贮藏） 肾主藏精（化生）气血关系、血液循环必备条件气与血的关系： 气对血的作用——“气为血之帅”，气能生血、气能行血、气能摄血。 血对气的作用——“血为气之母”，血能生气、血能载气。血液循环必备条件： 脉管完整而畅通 血液充盈 脏腑功能正常血证的定义凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下泄于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。亦可称为血病或失血。古典医籍对血证认识 病名方面《内经》有血溢、血泄、衄血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等记载。 《诸病源候论》称“血证”为“血病”。《医学正传》最早将各种出血病证予以归纳，并以“血证”之名概括。《血证论》为最为系统全面论述各种血证的专著，包括“吐血、呕血、咯血、唾血、咳血、鼻衄、脑衄、目衄、耳衄、齿衄、舌衄、大衄、创血、疮血、经血、尿血、产血、便血、血臌等”。古典医籍对血证认识 病因病机方面《灵枢·百病始生》“起居不节，用力过度，则经络伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血。” 有关预后——“脉至而搏，血衄身热者死”《济生方·失血论治》认为失血“所致之由，因大虚损，或饮酒过度，或强食过饱，或饮啖辛热，或忧思恚怒”。 对病机强调因于热者多——“夫血之妄行也，未有不因热之所发”。《素问玄机原病式》认为失血主要由热盛所致。《景岳全书·血证》“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。盖动者多由于火，火盛则逼血妄行；损者多由于气，气伤则血无以存。”将血证的病机概括为“火盛” 和“气伤”。古典医籍对血证认识 治法方药方面《金匮要略》记载了泻心汤、柏叶汤、黄土汤等治疗吐血、便血的方剂，沿用至今。《备急千金要方》首载犀角地黄汤。《先醒斋医学广笔记》提出著名的治疗吐血三要法“宜行血不宜止血，宜补肝不宜伐肝，宜降气不宜降火。” 《血证论》提出著名的治疗血证大纲“止血，消瘀，宁血，补血”四法。血证范畴中医：以出血为主要表现的内科病症，包括鼻衄，齿衄，咳血，吐血，便血，尿血，紫癜。散见于临床各科。西医：现代医学出血性疾病，包括局部性出血、全身性出血，由多系统急慢性疾病引起的出血，包括造血系统疾病引起的出血 主要包括血管因素、血小板因素、凝血因素等。[病因病机]风热燥邪 损伤上部脉络1、感受外邪湿热、热 损伤下部脉络横逆犯胃上逆犯肺恼怒2、情志过极 肝郁化火灼伤脉络，迫血妄行 过食辛辣厚味热积胃肠 湿热损脾伤气蕴结肠道下注肾膀胱3、饮食不节气虚不摄，血溢脉外 出血心脾肾气（阳）虚肺心肝肾阴虚火旺久病入络热病伤阴，血行不畅离经之血留积体内4、劳欲体虚5、久病之后灼伤脉络，迫血妄行 瘀血阻络，血不循经 病机分析 总病机：火热熏灼→迫血妄行　 气虚不摄→血溢脉外 （血瘀内阻→血不归经） ↓ “血证”火热：实火（风热燥火、湿热内蕴、肝郁化火）与虚火（阴虚火旺）；气虚：气虚（肺、脾、肾）与气虚及阳（脾、肾）之别；瘀血：出血→瘀血→出血。（一）主要病机 外感湿热燥火 实火 湿热内蕴 实症火热 肝郁化火 虚火：阴虚火旺 气虚气虚 阳气两虚转化火热熏蒸，迫血妄行 气虚不摄，血溢脉外 瘀血阻络，血不循经（日益受重视）虚症或虚中夹实 二、诊查要点 （一） 、诊断依据 1．鼻衄 : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外伤、倒经所致。 2．齿衄 ： (1)自齿龈或齿缝外溢。 （2）且排除外伤所致者。 咳血： （1）病位：血由肺、气道而来。 （2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出 （3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。 （4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。 （5）理化检查：胸片、CT、气管镜吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）；（2）出处：随呕吐而出；（3）性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残 渣；柏油便或暗红便； （4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服