护理不良事件管理及根因分析.ppt

; 目 录; 患者安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制和管理的核心目标。 目前，我国已有多家医院初步建立了不良事件的院内非惩罚性自愿呈报系统，事件报告后的分析则成为安全管理的一项重要内容。;2018年护理不良事件管理中存在的问题;一、护理不良事件概述;;一、护理不良事件概述;三、护理不良事件管理;三、护理不良事件管理;三、护理不良事件管理;三、护理不良事件管理;（五）如何进行不良事件讨论分析？;（六）每月科室不良事件汇总;三、护理不良事件管理;三??护理不良事件管理;管理者的担心：;三、根因分析;（二）为什么要进行RCA;;为什么我们需要RCA？;（三）进行RCA 的好处 1.改善传统只针对单一事件做处理，治标不治本的缺点； 2. 协助组织找出工作流程及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动； 3.借助组织间的经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识在同行间参考，做好事前防范，预防不良事件的发生； ;第四阶段 设计并执行行动计划 ●监测改进效果 ;步骤一;第一阶段;步骤二：简述事件经过 What 发生了什么事？ Where 在哪发生的？ When 何时发生？ How 如何发生的？ Extent 造成了什么后果？ 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理清前妄加推测。;第一阶段;第二阶段;如何让事实重现——RCA地图工具;记事法Narrativ