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- 2021-11-14 发布于江苏
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文章如果有不当或者不妥的地方,请您联系我修改文章或者删除文章,文章来源于网络收集,如果有侵权的问题,请联系我沟通协调改正,非常感谢您! 健康评估的方法 学习目标 熟悉搜集健康资料方法 了解健康资料起源 掌握体格检验目、注意事项和方法。 返回 概述 健康资料起源 关键起源 护理对象本人 次要起源 家庭组员或关系亲密者 事件目击者 其她卫生保健人员 健康统计或病历 下一页 健康资料类型 客观资料 主观资料 护理评定 护理评定 --是病人对其健康问题感觉, 这些感觉只有病人本人才能描述与证实。 主观资料 --评定对象患病后对机体生理功效异常本身体验和感受。如恶心、头晕、腹胀。 症状symptom 评定对象对身心健康、社会关系感受或见解描述 --检验者经过交谈、体检、试验等方法所获取相关评定对象健康情况结果, --可证实或补充主观资料真实性。 客观资料 --评定对象患病后机体体表或内部结构发生了可觉察改变。如黄疸、肿块、发烧。 体征sign 搜集健康资料方法 注意事项 体格检验 目 关键影响原因 问诊 技巧 查阅 病史 内容 问诊 问诊 一、问诊目 问诊—发生在评定者与评定对象之间目标明确和有序交谈过程。是采集病史最关键手段。 诊疗性关系特征: 亲善、信任、照料和关切。 (一)问诊目 了解疾病发生、发展情况, 诊治经过, 既往健康情况等。 医疗问诊 诊疗疾病所需病史资料 了解评定对象健康观念、功效情况、社会背景、与健康情况、诊疗和疾病相关原因等。 护理问诊 诊疗评定对象对健康情况、健康问题现存或潜在反应病史资料 搜集 搜集 1、与评定对象关系 从礼节性交谈开始--缩短距离 自我介绍 语言沟通-关心、了解、认可、同情 禁用责备性语言 非语言沟通-目光、手势、体态语言 问诊 二、问诊关键影响原因及注意事项 2、问诊技巧 (1)问诊通常由主诉开始, 逐步深入 (2)有目、有层次、有次序问询 (3)避免暗示性提问和逼问 (4)避免反复提问 (5)系统性、目性和必需性--倾听 (6)避免使用有特定意义医学术语 隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等 (7)注意立刻核实患者陈说中不确切或有疑问情况 问诊 3、环境: 平静、舒适、私密 4、文化: 多元文化 5、年纪: 6、健康情况: 三、问诊内容 现在及既往健康情况 影响健康情况相关原因 对自己健康情况认识与反应 问诊 (一)通常资料(general data) 姓名 性别 年纪(足龄) 民族 婚姻情况 文化程度 职业 医疗费支付形式 通讯地址、电话 联络人及联络方法 资料起源(关系) 可靠程度 入院时间 会谈日期 问诊内容 (二)主诉(chief complaint) 被评定者感觉最关键、最显著症状或体征及其性质。其要求: 1.注明自发生到就诊时间 “咳嗽、发烧 1 天” “多尿、多饮、多食 1 年” “右上腹绞痛, 伴恶心 3 小时” 问诊内容 问诊内容 2.用被评定者语言, 而不是诊疗用语“尿路感染2周” “尿频、尿急、尿痛2周”3.主诉按发生前后次序排列“咳嗽3天, 发烧1天” 错误主诉: 胸痛1天, 发烧、咳嗽2天, 意识不清6小时 猛烈胸痛, 昏厥、呼吸困难 消化性溃疡5年, 呕血3天, 黑便6小时 糖尿病2年 例: 发烧、咳嗽2天, 胸痛1天, 意识不清6小时 猛烈胸痛1天, 昏厥、呼吸困难10小时 周期性上腹痛5年, 呕血3天, 黑便6小时 间歇性心悸、气促7个月, 下肢水肿20天 发烧5天, 腰痛、尿痛、尿频3天 (三)现病史(现在健康情况) 1、起病情况与患病时间--时间、急缓、病因和诱因 2、关键症状特点--部位、性质、连续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解原因 3、病情发展与演变 4、伴随症状 5、诊治和护理经过 问诊内容 例: 患者于11月5日早饭饮酒2小时后, 忽然发生中左上腹部猛烈而连续性疼痛, 且阵发性加剧如刀割样痛, 并向左腰背部、左肩放射, 进食后痛愈加剧, 伴频繁恶心、呕吐、呕出胃内容物, 胃液量较多, 无粪便, 呕吐后腹痛无缓解, 无全身畏寒、发烧, 大便稀黄色, 每日约1~2次。经当地卫生所拟诊“急性胃炎”曾用颠茄合剂, 胃舒平等诊疗, 用药后症状不见减轻, 反有加剧之势, 烦躁不安。极度呻吟。遂于11月6日早晨7时转来我院。 (四)既往健康史(past history) 既往健康情况 既往患病史(传染病)、住院、手术、外伤史 预防注射 过敏史: 食物、药品或环境原因中已知物质(过敏时间、过敏原和过敏反应情况) 问诊内容 (五)人体功效性健康型态 1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动
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