痹症痛痹腰椎压缩性骨折中医针灸科病历样板.pdfVIP

入 院 记 录 姓 名：孙某某 职 业：—— 性 别：男 工作单位：—— 年 龄： 82 岁 住 址：淮 1 婚 姻：已婚 供 史 者：患者本人（可靠） 出生地：江苏省淮安市 入院日期： 2014 年 12 月 29 日09 时 00 分 民 族：汉族 记录日期： 2014 年 12 月 29 日 10 时 00 分 发病节气 : 立春后五天 主 腰部疼痛伴活动受限一天。 诉 : 现 病 史: 患者一周前始发咳嗽，有痰，稍喘， 12 月 27 日因不清饮食后，引 起腹泻、消化不良，昨天晚上起夜时候，摔跤导致腰痛剧烈，不能正常行走。 经家人搀扶来我院就诊时，已近 48 小时未进食，诉腰痛、头晕、心慌、乏力， 门诊查 X 片(片号： 9077，本院， 2014 年 12 月 29 日)示腰椎 1-3 锲型改变，全 胸 片 未 见 明 显 异 常 。 血 常 规 （本 院 2014 年 12 月 29 日 ） 示 ： WBC11.52,N83.73%,GLU:7.2 。门诊行相关检查后，拟“腰椎压缩性骨折、呼吸 道感染”收住入院。刻下，患者神志清，精神差，头晕、心慌、乏力，伴腰痛， 咳喘，少痰。二天未进饮食、睡眠差，大小便尚可可。入院后，考虑患者可能 存在呼吸消化道的感染，及时邀请内科会诊，协助治疗。 既 往 史：患者既往体健。否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认有“肝 炎、结核”等传染病史。预防接种随社会。否认药物过敏史。 个 人 史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，无疫区、疫水 接触史，否认有烟酒嗜好。 婚 育 史： 适龄婚配，家人体健。 家 族 史： 否认有家族性遗传性疾病病史。 望闻切诊：神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质红， 苔薄白，脉弦细。 体 格 检 查 T: 36.2℃ P:68 次/ 分 R:17 次/ 分 BP:160/94mmHg 神志清楚，面色少华，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合 作，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌质红，苔薄白，脉 弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状 腺未及肿大， 颈静脉未见怒张； 胸廓对称， 无压痛，双肺语颤正常， 叩诊呈清音， 两肺呼吸音粗， 可闻及痰鸣音。 心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm， 心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率 76 次/ 分，律齐，心脏各瓣膜听诊区 未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋 下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见 异常。 专 科 检 查 腰椎生理曲度变直， 腰椎无明显侧弯； 腰椎活动受限： 前屈 30°、后伸 5°、 左右侧弯 10°；腰 1-3 棘突压痛，叩击痛阳性；双下肢直腿抬高试验 70°，双 侧股神经牵拉试验阴性， “4 ”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下 肢生理反射正常，病理反射未引出。 辅助检查 X 片(片号： 9077，本院， 2014 年 12 月 29 日)示腰椎 1-3 锲型改变。 入院诊断 :