急性脑梗死的静脉溶栓治疗.pptVIP

* * * * 30 * * Head elevation : no evidence of benefit, but not shown to be harmful either. Recuces intracranial pressure, but also reduces cerebral perfusion pressure, may not be a net gain. May reduce aspiration. Mannitol. No evidence from controlled trials. Theoreticl risk of increasing midline shift by slective action on healthy brain cells. This hass , however, not been confirmed in a recent (n=7) study. See review Bardutzky) Steroids: 22 trials, 7 acceptable for analysis, 453 pts, Only 1 study performed CT to exclude haemorrhagic stroke!!! Cochrane review. In 2 trials non-significant rend towards better outcome with steroids…. E.g. potential benefit has not been excluded. * 缩短延误 影像检查，做完即走 医生陪同患者做CT或核磁 做完即读完 不需要等报告 化验检查，抽完即走 根据经验判断内环境异常 知情同意前得到快速血糖结果 其他结果在用药前得到 * * 溶栓后监测 溶栓期间 – 密切监测神经功能状态, BP, HR 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h 测脉搏和呼吸q1h×12h，其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h 卒中小组或值班医生需密切观察病情变化，及时判断有无颅内出血或全身出血征象 如果病情出现恶化后及时复查CT，否则在24h复查CT/MR * 影像学评估 * 头CT的判读 早期缺血 无论其范围如何都应溶栓 岛带征 尾状核/豆状核/基底节模糊 脑沟消失 明显低密度（梗死） 超过1/3大脑中动脉流域时不溶栓 病灶的清晰程度和范围决定溶栓的安全性。早期缺血性改变是模糊的，明显低密度是清晰的，二者是不同的阶段。早期缺血性改变即使超过MCA流域的1/3，仍然是安全的；而如果明显低密度超过MCA流域的1/3，溶栓后出血的风险增高8倍。所以大面积早期缺血性改变可以溶栓，而大面积低密度禁止溶栓。 * * 头CT的判读 发病5小时，梗死灶边缘清晰 发病2小时，基底节模糊、脑沟消失 * * 知情同意 国内 国外 有一种治疗脑梗死的药物叫做阿替普酶，能溶解血栓，必须在发病后4.5小时内给予。总体而言，如果在发病3小时内给符合条件的患者用药，阿替普酶治疗的好处是坏处的10倍以上。好处随着时间的延长而减少，但在发病4.5小时内仍然是利大于弊。这种治疗最主要的风险是有可能引起严重的脑出血，发生率是1/15，有时出血会导致死亡。就患者群体来说，这种治疗的潜在益处远远大于风险。但是，对具体患者来说，是否接受这种治疗需要个人决定。 * * 知情同意 文字 图 * * 溶栓前的高血压管理 (BP 180/100) 拉贝洛尔10-20 mg，静推1-2 min ； 如果必要，可以重复一次 尼卡地平5 mg/h， 静滴，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到达到目标值 其他药物（肼苯哒嗪、依那普利） 不要给予rtPA 或 或 如果没有达到或低于180/100mmHg * 溶栓中和治疗后24小时内的血压监测 定时测量血压。 最初2 h每15min 一次，随后的6 h每30min 一次，最后每小时一次直至rtPA 治疗后24 h。 如果收缩压≥180 mmHg 或舒张压≥105 mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。 * 溶栓中和治疗后24小时内的高血压管理 (BP 185/110) 拉贝洛尔10 mg，静推1-2 min (5-10 min起效, 作用持续 3-5h)； 如果必要，继以静点2－8 mg/min 尼卡地平5 mg/h， IV，滴速每隔5-15min增加2.5 mg/h, 最大滴速15 mg/h，直到达到目标值 降压宜缓（第一小时不要超过10-20mmHg，24小时内不要超过50mmHg/