石家庄城镇职工医保慢性病病种认定表.pdfVIP

石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表 单位名称 ( 档案寄存机构 ) ： 姓名 性别 年龄 联系方式 卡号 身份证号 首次发病时间 _____年____ 月____ 日，主要症状： 病 情 概 况 （ 本 人 或 近期复查诊断结果： 接 诊 医 师 帮 助 填 写 ） 申请人： _________ _____ 年___ 月___ 日 申 请 慢 性 病 病 种 用人单位或 档案寄存机 构意见 盖章 年 月 日 专家组 意见 签名： 年 月 日 1. 糖尿病（合并严重并发症） ；2. 慢性肾功能衰竭（未达到透析程度） ；3. 精神障碍； 4. 系统性红斑狼疮； 5 肝硬化； 6 . 帕金森氏病； 7. 重症肌无力； 8 . 骨髓增生异常综合 征； 9. 系统性硬化； 10. 血小板减少性紫癜； 11. 慢性骨髓炎； 12. 运动神经元病。 13. 高血压（Ⅲ期高危及以上） ；14. 风心病； 15. 肺心病； 16. 慢性阻塞性肺疾病； 17. 心 慢性病病种 绞痛； 18. 心肌梗塞； 19. 慢性心房颤动； 20 . 各种慢性心力衰竭； 21. 脑血管病后遗症 范围 （有严重功能障碍）；22 . 慢性肝炎； 23 . 慢性肾炎； 24 . 肾病综合征； 25 . 类风湿性关 节炎（有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤） ；26. 癫痫； 27. 活动性肺结核； 28. 股骨 头坏死； 29. 原发性醛固酮增多症； 30. 白细胞减少和粒细胞减少症。 备注 注： 1. 需提交二级及以上医疗机构病历资料：具有和认定的慢性病有关的门诊病历本复印件、化验报 告单、心电图、 X 片、 CT片、 MRI及诊断证明及住院病历复印件。 2. 近期一寸免冠照片一张。 3. 本表一式两份，本人一份、经办机构一份。