腹水的诊治-指南PPT课件.ppt

TIPS的效果尚有争议，已经发表的3个大规 模的随机对照临床试验证明 TIPS 可以良好 地控制腹水。多因素分析提示 TIPS 可以提 高生存率， 预防肝肾综合征。 肝性脑病的 发生率与对照组相似，但TIPS组更严重。 关于TIPS术 治疗 治疗目的 缓慢逐渐体重下降 不伴副反应 治疗目标 体重下降1磅/日 伴有周围水肿的腹水病人，可耐受体重下降近3磅/日而无副作用 治疗方法 绝对卧床休息 良好营养及禁酒、低钠饮食 胰高糖素和胰岛素 补充白蛋白和支链氨基酸 扩容加利尿 利尿剂 利尿剂的选择 对利尿剂治疗无效的腹水处理方法 绝对卧床休息 腹水患者卧位时 增加肾钠排泄和利尿作用 有效血容量、尿钠量及肌酐清除率均明显增加 血浆肾素-血管紧张素-醛固酮均下降。 良好营养及禁酒、低钠饮食 强调良好营养及禁酒、低钠饮食（2g/d）的重要性 有严重低钠血症（血清钠125mEq/l）的患者不必限水 约10%的患者卧床休息及限钠即症状缓解 对多数限钠治疗体重仍继续增长的患者才考虑用利尿剂 胰高糖素和胰岛素 胰高糖素和胰岛素具有营养肝脏，促进肝组织再生的作用 胰高糖素通过拮抗交感神经兴奋及血管紧张素对内脏动脉收缩的作用，增加肝脏及门脉系统血流量 肾小球滤过率明显增加，尿量增加1.5-2.5倍/日 胰高糖素和胰岛素的用法 胰高糖素1mg+胰岛素10u+10%葡萄糖500ml静脉持续滴注2h 每日1次 疗程14天 补充白蛋白和支链氨基酸 支链氨基酸在肌肉内进行分解，供给的能量可占全身能量的20%-30% 促进人体蛋白合成及抑制分解 增加血浆渗透压，有利于腹水重吸收 扩容加利尿 顽固性腹水患者肾小球滤过率下降，大量钠水在近曲小管被吸收，速尿在管襻升支段难以发挥作用 扩容提高胶体渗透压，增加有效血浆容量，改善肾血流量与肾小球滤过率，恢复对利尿剂治疗的敏感性，使腹水暂时缓解 给予白蛋白20-60g或血浆200-400ml，在扩容基础上同时应用利尿剂。 利尿剂 作用于襻或远端肾小管的利尿剂 速尿及丁尿胺 利尿酸 作用于远曲小管的利尿剂 排钠排钾利尿剂 保钾利尿剂 竞争性醛固酮拮抗剂 钠通道阻滞剂 作用于襻或远端肾小管的利尿剂 在肝硬化腹水的病人中最为常用 速尿及丁尿胺等襻利尿剂干扰Henale襻升支厚段腔面的钠-钾-氯泵 利尿酸以不同机制抑制此途径 是强力排钠剂，干扰尿的浓度及稀释 作用于远曲小管的利尿剂 排钠排钾利尿剂 包括氯塞酮、美托拉宗及噻嗪类 主要作用与皮质稀释段及远曲小管近段 此组药物只抑制尿稀释，效应较襻利尿剂差 作用于远曲小管的利尿剂 保钾利尿剂 竞争性醛固酮拮抗剂 安体舒通阻滞集合管醛固酮受体而抑制钠再吸收及钾被动分泌 钠通道阻滞剂 三氨喋啶及氨氯吡咪作用于远曲小管及集合管，抑制钠吸收，降低腔内负性因而抑制钾被动分泌。 利尿剂的选择 保钾利尿剂 安体舒通 肝硬化腹水患者的标准利尿剂 直接拮抗醛固酮 对无氮质血症的硬化腹水病人的疗效较速尿好 开始每日一次，50-100mg，可产生中度利尿作用每隔2-3周调整剂量，以减少电解质紊乱 氨氯吡咪及三氨喋啶 在用安体舒通出现男性乳房发育及乳房压痛时，可换用氨氯吡咪及三氨喋啶 利尿剂的选择 襻利尿剂 速尿 在保钾利尿剂难治病人或要求加快治疗反应时，可加用速尿（开始20-40mg/d）等襻利尿剂 如果不出现低钾血症而且肝肾功能仍稳定时，可逐渐增加用量，常需160mg/d 其它襻利尿剂 如速尿效果不满意则可换用其它襻利尿剂，如利尿酸、布美他伦及托拉塞米 尤其是托拉塞米，因其生物利用度高、半衰期长、利尿效果优于速尿而更适用于肝硬化腹水 顽固性腹水进行LVP的疗效 Tito在近1h中对38例肝硬化伴高张力腹水病人抽10L腹水，继以经静脉输注60-80g白蛋白，其血流动力学及电解质改变与Gines所见相似，提示住院1日内即可安全地处理此组病人 对治疗性穿刺放液后是否需要血浆扩容意见不一致 有证据表明一次去除腹水≤5L后，患者血浆容量、肾素活性或醛固酮水平无显著差别，因而可以不需要血浆扩容。 ?LVP疗法常见并发症 感染 电解质紊乱 肾功能障碍 肝性脑病 如能同时输注白蛋白则并发症少见 腹水回输 腹水体外超滤浓缩后再输入与LVP并补白蛋白比较研究证实，前者成本-效益较高而安全性、效果及存活率相似。 PVS 连续腹水输注与利尿疗法相比 PVS可更迅速清除张力高的腹水 缩短住院天数 PVS与LVP相比 PVS在去除腹水的效果上与LVP相等 PVS腹水控制期较长 PVS有脓毒血症、腹膜炎、DIC、曲张静脉出血等并发症 TIPS TIPS起始用以降门脉压来治疗出血性食管静脉曲张，也有报道能消除难治性腹水 在正式推荐前还需更多病例的对照试验 肝移植 肝硬化病人一旦发生腹水，其2年生存率