肠瘘的综合治疗.pdfVIP

肠瘘的综合治疗 肠瘘是腹部外科常见重症疾病之一，严重影响患者的生 活质量，甚至危及生命。在 20 世纪 70 年代以前肠瘘患者病 死率在 50%～60% ［1］ 。我国在肠瘘的治疗方面，开创了 一整套独到的原则和方法，水平领先于国际医学界。但是肠 瘘病情复杂，死亡率仍旧很高，其综合治疗需要进一步总结 和发展。 1 控制感染 最近一项对 46 例肠外瘘病人的回顾性分析显示，与脓毒症 相关的死亡率仍高达 63% ，对脓毒症的病人实施外科干预死 亡率达 50% ［2 ］ 。因此，控制脓毒症成了良好预后的关 键。 1.1 肠外瘘的局部治疗 肠外瘘局部处理是肠瘘治疗的一个 重要环节。局部处理的目的是有效清除外溢肠液，促进管状 瘘自愈和恢复肠道连续性。 早期引流、 中期堵塞、 晚期修补， 已经成为公认的原则 ［3］ 。引流可以有效地将漏出的消 化液直接引流至体外，不让其在腹腔内聚积、泛滥。一旦发 现引流物中或腹穿液中含有消化液的脓性分泌物，应及时扩 大引流，并保持通畅。实践证明，用烟卷引流或橡皮管引流 多达不到目的。 用双套管负压深坑引流 （Sumpdrain ）或三腔 管负压引流效果较好，可防止渗出的纤维素和组织碎块堵塞 管腔。 目前不少临床医师在腹腔广泛脓肿、严重腹腔腹壁感染时， 采取更积极主动的引流方法—腹腔造口术 （Laporosto ˉmy ）， 意即将腹腔敞开，视整个腹腔为一个脓肿来处理，可以减少 再次剖腹的次数，减少腹腔感染和腹壁切口裂开的发生率 ［4 ］ 。这样可将消化液直接引流至体外， 有效地控制感染， 并可早期恢复经肠道营养，待体质良好再经二期手术闭瘘。 腹腔造口术在肠外瘘的应用指征是 : （1）腹腔感染严重且范 围广泛 ; （2 ）腹腔内有多发或多腔脓肿 ; （3 ）腹壁感染严重， 不能缝合关闭者。可同时放置聚丙烯网，防止内脏脱出，取 得了较好的疗效。但治愈后易引起腹壁巨大缺损的，可行带 蒂腹直肌皮瓣移植 ［5 ］ 。周建平 ［6 ］ 等对 14 例病人 实施胃或十二指肠造瘘的空肠造瘘，利用空肠造瘘作肠内营 养，并将胃液、十二指肠液收集回输，取得良好效果。通过 外科手术引流或将肠管外置的方法，将漏出的消化液收集回 输，一方面控制了腹腔感染，另一方面减少或避免了继发的 内稳态失衡，同时早期恢复了肠道营养，从而使患者顺利恢 复，也为肠外瘘的治疗提供参考。 经过一段时间引流后，瘘口局部炎性水肿消退，肠液溢出减 少，若无远端肠管梗阻等因素，可予以内堵或外堵，以恢复 肠道的连续性和恢复胃肠道饮食。外堵常用医用粘合胶法、 盲管法、水压法（压力 9.8kPa）。李国章 ［7 ］ 等报道应用 OB 医用吻合胶粘堵有以下优点 : （1）操作简单， 不需要特殊 设备 ; （2 ）棉片塑形好，适应各种形状瘘口 ; （3 ）不损伤肠 壁，反复多次粘堵不造成瘘口扩大 ; （4 ）早期使用避免肠内 物质的丧失以及肠液对组织的消化、刺激，明显缩短肠瘘闭 合时间。内堵则以硅胶片等材料薄膜，适用于唇状瘘及瘘口 较大者。 Cro ［8 ］ 报道应用辅助负压闭合系统 VAC ，可以 有效的控制瘘口的流量，保护瘘口周围的皮肤，促进愈合。 瘘口周围皮炎的处理可外涂氧化锌软膏或鞣酸膏加以保护。 对适合使用造口袋者，可用造口袋收集肠液。瘘之外口应予 以暴露，最好红外灯罩使其干燥，切忌用厚棉垫包捂瘘口。 1.2 抗生素的治疗