病历管理制度.docxVIP

病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院 “四级 ”病历质量 控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 、一级质控小组由科主任、病案委员 （ 主治医师以上职称的医 师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门 诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写 质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对 归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高 级职称的医、护、 技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至 少进行一次全院各科室病历质量的评价， 特别是重视对病历内涵质量 的审查。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范 （2010 版）》 （卫医政发 〔2010〕 11 号）、 《医疗机构病历管理规定》 （卫医发 [2002）193号）? 及 我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医 师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、 术后 （产后 ）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血 前谈话、 出院诊断证明等重要记录内容， 应由本院主管医师书写或审 查签名。 手术记录应由术者或第一助手书写， 如第一助手为进修医师， 须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在 8 小时内查看患者、询问病 史、 书写首次病程记录和处理医嘱。 急诊患者应在 5 分钟内查看并处 理患者， 住院病历和首次病程记录原则上应在 2 小时内完成， 因抢救 患者未能及时完成的， 有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补 记，并加以注明。 新入院患者， 48 小时内应有主治医师以上职称医师查房记录， 一般患者每周应有 2 次主任医师 （或副主任医师 ）查房记录，并加以注 明。 4、重危患者的病程记录每天至少 1 次，病情发生变化时，随时 记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少 2 天记录一次病程 记录。 对病情稳定患者至少 3 天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢 性病患者，至少 5 天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院 的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录， 同时将治疗文件附于本院病历中。 外院的影像资料或病理资料， 如需 作为诊断或治疗依据时， 应请本院相关科室医师会诊， 写出书面会诊 意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在 3 天内归档，特殊病历（如死亡病历、典 型教学病历 ） 归档时间不超过 1 周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时, 应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。