康复医学科病历书写规范.pptVIP

现病史： 造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向； 高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折 肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理； 脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程 及临床诊疗过程； 大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意， 是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量 及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助，排便频次） 呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。 * 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）； 以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。 与此次发病有密切关系的既往疾病史，如脊髓结核、 脊髓型颈椎病、椎管肿瘤等。 * 既往史： 重点记录可能与此次发病有关的病史； 虽然与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史； 个人史及家族史：同一般病历，重点描述与此次发病可能密切有关的危险因素 * 体格检查—— 一般检查T、P、R、BP； 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作； 皮肤粘膜（压疮）、浅表淋巴结、头颅、毛发； 颅神经（眼球运动、瞳孔；舌面部；高位颈髓损伤患者要描写唇色）； 颈、气管、甲状腺、颈静脉； 心、肺、腹部（有无粪块）； 四肢畸形、肿胀（也可在专科检查中描述）； 肛门、外生殖器有无畸形。 * 体格检查——专科检查 脊柱：有无畸形、红肿、触压痛； 球-肛门反射（