2021微血管性心绞痛发病机制的研究进展（全文）.docxVIP

2021微血管性心绞痛发病机制的研究进展(全文) 1966年Likoff首次报道有典型劳力型心绞痛症状，而冠脉造影未发 现冠脉阻塞性病变的患者，1973年Kemp将其称为心脏X综合征，也有 学者将有此症候群描述为冠脉造影正常的胸痛。1988年，Cannon将其 命名为微血管性心绞痛(MVA)［1］ , 2013年欧州心脏病学会稳定性冠状 动脉疾病治疗指南中将其命名为微血管功能异常。近几年我国专家学者将 归属为冠状动脉微血管疾病［2-3］。关于MVA的发病机制目前尚未完全阐 明，本文从血流动力学、氧和物质代谢变化、血管功能调节、遗传物质变 化及中医学认识等方面对MVA的发病机制进行综述。 1血流动力学异常 正常健康人，冠状动脉微循环由肌源性、血流依赖性和代谢性等因素 进行调节，保持正常血流灌注。心肌缺血缺氧时，微循环因代谢产物刺激 微血管收缩，阻力增加，进一步加剧缺血［4］。MVA患者虽然在冠脉造影 时未发现明显冠状动脉狭窄，但前向血流速度相对减慢、循环时间较正常 人延长［5］,冠状窦充盈时间延迟，但冠状动脉开口处压力、主动脉压力及 主动脉压指数并不降低，左室舒张末压力及左室舒张末压力指数增高，机 制目前还不完全明了。通常情况下整个冠状循环阻力心外膜冠脉不足5% , 而处于心肌内的小动脉、微动脉所造成的阻力占到整个冠状循环阻力的 95%以上。MVA患者的小动脉、微动脉功能发生变化，局部微循环动脉收缩、舒张功能紊乱，小动脉、微动脉阻力增高，心肌内的微循环结构遭 到破坏，心肌内的微血管密度减少，微血管阻塞，微血管纤维化，内皮细 胞肿胀造成阻力增高［6］。有学者认为MVA是一特殊类型的冠脉粥样硬化, 动脉粥样硬化的发生仅仅局限于心肌内小于500μm以下的小动脉、微动 脉，冠状动脉造影可见的心外膜冠状动脉没有被累及。小动脉、微动脉的 粥样硬化直接造成小动脉的阻塞、闭塞，微循环动脉密度的下降，但病变 并不是累及整个心脏的所有心肌微循环［7］,仅累及部分心肌，累及范围 的大小各异，临床上就表现为不同程度的心肌缺血和心功能损伤。 2局部氧和物质代谢的变化 心肌缺血、缺氧是MVA患者的主要特征，运动试验时心电图的动态 演变及心肌ECT扫描图像分析提示MVA症状发作时有心肌缺血、缺氧的 证据。研究发现MVA患者在发作心绞痛时冠状静脉窦内的乳酸含量增加 ［8］ z乳酸摄取率减低，表明心脏摄取丙酮酸、乳酸或消耗乳酸减少或乳酸 生成增加。 MVA患者更容易伴发血糖代谢紊乱，糖尿病或糖耐量异常是MVA 患者的独立危险因素。应用降糖药物二甲双月瓜可以改善MVA患者的临床 症状，提高患者的生活质量［9］。也有研究发现MVA患者空腹血糖无明显 升高,但血中的胰岛素水平升高,胰岛素敏感性下降口 0］,胰岛素敏感指数降 低。 高脂血症是MVA患者的另一独立危险因素。患者血清总胆固醇、低 密度脂蛋白较正常人升高口 1 ］,载脂蛋白B1OO和载脂蛋白a升高，而高 密度脂蛋白降低［12］,血清氧化型低密度脂蛋白（Ox-LDL ）升高。血清α 谷胺酰转肽酶直接参与了斑块中低密度脂蛋白氧化，其活性在MVA患者 中升高口引。脂肪细胞分泌的具有心血管保护作用的血清脂联素在MVA 患者中降低，应用他汀类调脂药物治疗可以改善患者内皮细胞功能，平衡 局部血管活性物质，缓解临床症状，改善其预后。 高同型半胱氨酸血症损伤血管内皮及内皮功能，引起内皮功能障碍和 微循环缺血，是心血管疾病的独立危险因素。MVA患者同型半胱氨酸水 平明显高于非心绞痛患者［14］,同型半胱氨酸浓度与肱动脉血管扩张功能 呈负相关，患者同型半胱氨酸水平越高，肱动脉血流介导的血管扩张功能 受损越严重。Alroy等［15］研究表明高半胱氨酸参与了该病发病机制，叶 酸治疗13周能明显改善患者的胸痛发作次数。 镁离子是人体内非常重要的一种微量元素，在稳定人体内各类细胞功 能方面具有独特的作用。人类红细胞的镁稳态可间接反映体内其他细胞的 镁稳态。MVA患者低剂量输注硫酸镁后24小时镁储备率升高，红细胞内 镁浓度降低，每天的尿镁排出量增加［16］,表明患者存在严重的镁缺乏。 依据红细胞镁含量低下的结果推测，MVA患者血管平滑肌、心肌等细胞 内镁含量的降低可致血管内皮功能不全、微血管张力增加导致心肌内的微 循环功能障碍。 血尿酸水平与MVA的发生有关口 7］,患者尿酸、血糖水平较健康者 增高。尿酸增高的危险性为不增高者的2.259~7.768 {?o血尿酸增高通过 直接损伤、氧化应激反应、炎症刺激等多种途径导致MVA的发生。 3功能调节紊乱 3.1激素调节紊乱MVA患者中女性占60-70% ,其中60%左右为绝 期后女性［18］,年轻女性在行子宫或卵巢切除术后MVA的发病率也相当 高，绝经期前后体内的雌激素缺乏是引起女性患者